間歇性外斜視患者術(shù)后問(wèn)卷26.4

尊敬的參與者：
您好！首先感謝您完成了本項(xiàng)目所有的隨訪！本問(wèn)卷旨在了解您手術(shù)后的視覺(jué)功能體驗(yàn)、日常生活中的視覺(jué)困擾以及相關(guān)心理社會(huì)情況，從而為術(shù)后患者生活質(zhì)量的改善提供依據(jù)。

填寫(xiě)說(shuō)明：

本問(wèn)卷共包含6個(gè)部分，預(yù)計(jì)耗時(shí)約20分鐘，請(qǐng)根據(jù)您目前術(shù)后的真實(shí)感受和實(shí)際情況填寫(xiě)。

所有問(wèn)題均無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，您的個(gè)人信息和回答將被嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究，不會(huì)以任何形式公開(kāi)。

若您對(duì)某些表述存在疑問(wèn)，可隨時(shí)聯(lián)系研究人員（楊醫(yī)生 聯(lián)系方式：18884595802）。

1. 姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 您是否視物有重影(看東西有兩個(gè))
5. 您目前在什么距離視物會(huì)出現(xiàn)重影
6. 您術(shù)后半年內(nèi)每天看近處(即看手機(jī)、看書(shū)、看電腦)加起來(lái)大概幾個(gè)小時(shí)?
7. 您每天看近處(即看手機(jī)、看書(shū)、看電腦)是否帶眼鏡
8. 您認(rèn)為自己的整體健康狀況是?
9. 您認(rèn)為您的雙眼視力（如果您戴眼鏡，則在此為戴眼鏡視力）是:
10. 您經(jīng)常擔(dān)心自己的視力嗎?
11. 最近一段時(shí)間，您眼睛的疼痛或不適感（例如:燒灼、痛癢或酸痛）程度如何?
12. 閱讀報(bào)紙上的普通印刷字體是否存在困難?
13. 從事需要近距離才能看得清楚的工作或愛(ài)好（如做飯、針線活、修理家里的東西或使用手工工具）有多少困難?
14. 由于視力原因，您覺(jué)得在擁擠的架子上找東西對(duì)您來(lái)說(shuō)有多困難?
15. 由于視力原因，您覺(jué)得閱讀和識(shí)別商店的標(biāo)識(shí)和名字對(duì)您來(lái)說(shuō)有多困難?
16. 由于視力原因，您覺(jué)得在光線差以及黑暗的地方上下樓梯對(duì)您來(lái)說(shuō)有多困難?
17. 由于視力原因，您覺(jué)得在走路時(shí)看清街邊的東西對(duì)您來(lái)說(shuō)有多困難?
18. 由于視力原因，您覺(jué)得在交談中看清對(duì)方的反應(yīng)對(duì)您來(lái)說(shuō)有多困難?
19. 由于視力原因，您覺(jué)得挑選衣服對(duì)您來(lái)說(shuō)有多困難?
20. 由于視力原因，您覺(jué)得拜訪朋友、參加聚會(huì)、共進(jìn)晚餐等對(duì)您來(lái)說(shuō)有多困難?
21. 由于視力原因，您覺(jué)得外出看電影、演出、音樂(lè)會(huì)等對(duì)您來(lái)說(shuō)有多困難?
22. 您最近有開(kāi)車(chē)或者騎自行車(chē)嗎?
23. 如果沒(méi)有，您是從來(lái)沒(méi)開(kāi)過(guò)車(chē)還是中止駕駛了?
24. 如果您中止開(kāi)車(chē)或者騎自行車(chē)了，這是由于您的視力原因還是別的原因呢?
25. 如果您開(kāi)（騎）車(chē)，您覺(jué)得讓您白天在熟悉的街道開(kāi)（騎）車(chē)有多困難?
26. 由于視力原因，您覺(jué)得在夜間開(kāi)（騎）車(chē)對(duì)您來(lái)說(shuō)有多困難?
27. 如果您開(kāi)（騎）車(chē)，您覺(jué)得讓您在不好的條件下開(kāi)車(chē)有多困難（如天氣不好、堵車(chē)、跑高速等）?
28. 由于視力原因，您經(jīng)常無(wú)法按時(shí)達(dá)成您的目標(biāo)嗎（如閱讀緩慢等）?
29. 由于視力原因，您對(duì)于工作或者其他事情會(huì)有時(shí)間限制嗎（如長(zhǎng)時(shí)間工作容易眼疲勞）?
30. 您是否因?yàn)楦械窖劬蛘哐劬χ車(chē)霈F(xiàn)不舒服（如燒灼感、發(fā)癢、疼痛）而影響或者阻礙您的工作?
31. 由于視力原因，我大多數(shù)時(shí)間都呆在家里。
32. 由于視力原因，我總是感到沮喪、意志消沉。
33. 由于視力原因，把控我正在做的事對(duì)我來(lái)說(shuō)很困難。
34. 由于視力原因，我了解事情只能靠別人說(shuō)給我。
35. 由于視力原因，我需要其他人更多的幫助。
36. 由于視力原因，我總是擔(dān)心會(huì)做出讓我自己或者其他人尷尬的事。
37. 我雙眼均能很好地看事物
38. 我擔(dān)心失去視力較好的那只眼睛
39. 我擔(dān)心其他東西進(jìn)到我視力較好的那只眼睛
40. 我可以很好地估計(jì)距離的遠(yuǎn)近
41. 我能很好估計(jì)物質(zhì)的深度
42. 當(dāng)我試圖放東西到桌子上時(shí),我不確定是否放到正確的位置上
43. 當(dāng)我試圖與別人握手時(shí),我不能準(zhǔn)確握住別人的手
44. 我不能將車(chē)停在準(zhǔn)確的位置
45. 使用鋼筆或記號(hào)筆時(shí),我覺(jué)得難以蓋上筆帽
46. 我覺(jué)得難以將電源插頭插進(jìn)插座
47. 我覺(jué)我不能將水準(zhǔn)確地倒進(jìn)杯子里
48. 我不能將水準(zhǔn)確地倒進(jìn)杯子里
49. 進(jìn)行球類(lèi)運(yùn)動(dòng)時(shí),我感到困難
50. 在購(gòu)物中心要辨清方向時(shí),我感到困難,尤其當(dāng)我第1次去那里
51. 在超市要辨清方向時(shí),我感到困難,尤其當(dāng)我第1次去那個(gè)超市
52. 在地鐵站要辨清方向時(shí),我感到困難,尤其當(dāng)我第1次去那里
53. 我看到重影
54. 重影對(duì)我的日常生活(如做家務(wù)、學(xué)習(xí)、工作等)造成了困擾
55. 當(dāng)我勞累的時(shí)候,我必須十分小心,以免拿錯(cuò)其他的東西
56. 因?yàn)槲业囊暳Σ缓?所以當(dāng)我勞累的時(shí)候,我不得不放慢做事的速度
57. 當(dāng)陽(yáng)光很強(qiáng)的時(shí)候,我不得不瞇著眼睛或閉上一只眼睛
58. 在一對(duì)一的談話時(shí),我很難與人進(jìn)行眼神接觸
59. 在集體談話時(shí),我覺(jué)得眼神接觸有困難
60. 我的眼睛不在正位(單只或雙只眼)
61. 我因?yàn)檠劬Σ辉谡?我沒(méi)有安全感
62. 如果我眼睛沒(méi)有斜視,我會(huì)覺(jué)得更自信
63. 斜視社會(huì)量表
  • 從來(lái)沒(méi)有
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我擔(dān)心別人會(huì)怎么看我的眼睛
即使別人什么都沒(méi)有說(shuō)，我也覺(jué)得別人對(duì)我的眼睛有想法
當(dāng)別人看我時(shí)，由于我的眼睛我覺(jué)得不自在
當(dāng)別人看我時(shí)，由于我的眼睛我會(huì)猜想別人在想什么
由于我的眼睛，我失去了更多機(jī)會(huì)
我對(duì)自己的眼睛很在意
由于我的眼睛，我覺(jué)得低人一等
由于我的眼睛，別人對(duì)我的言行反應(yīng)有不同
由于我的眼睛，別人會(huì)避免直視我
由于我的眼睛，我覺(jué)得與陌生人初次接觸有困難
64. 斜視功能量表
  • 從來(lái)沒(méi)有
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
遮住一只眼睛時(shí)，我看東西會(huì)更好
由于我的眼睛，我盡量不去看書(shū)，看電子產(chǎn)品
由于我的眼睛讓我做某些事很難專(zhuān)心
我的立體感有問(wèn)題
我覺(jué)得眼睛不自然
由于我的眼睛問(wèn)題，我覺(jué)得讀書(shū)看手機(jī)有困難
由于我的眼睛，我覺(jué)得有壓力
我擔(dān)心我的眼睛
由于我的眼睛，我不能充分享受我的愛(ài)好
由于我的眼睛，讀書(shū)看手機(jī)我經(jīng)常需要停下休息
65. 焦慮自評(píng)量表（SAS）
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我覺(jué)得比平常容易緊張和著急
我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕
我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐
我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋
我手腳發(fā)抖打顫
我因?yàn)轭^痛，頸痛和背痛而苦惱
我感覺(jué)容易衰弱和疲乏
我覺(jué)得心跳很快
我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
我有暈倒發(fā)作或覺(jué)得要暈倒似的
我手腳麻木和刺痛
我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/div>
我常常要小便
我臉紅發(fā)熱
我做噩夢(mèng)
66. 焦慮自評(píng)量表（SAS）
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我覺(jué)得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸
我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著
我呼吸吸氣都感到很容易
我的手常常是干燥溫暖的
我容易入睡并且一夜睡得很好
67. 抑郁自評(píng)量表（SDS）
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉
我一陣陣哭出來(lái)或覺(jué)得想哭
我晚上睡眠不好
我發(fā)覺(jué)我的體重在下降
我有便秘的苦惱
我心跳比平時(shí)快
我無(wú)緣無(wú)故感到疲乏
我覺(jué)得不安而安靜不下來(lái)
我比平時(shí)更容易被激怒
假若我死了別人會(huì)過(guò)的更好
68. 抑郁自評(píng)量表（SDS）
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
我覺(jué)得一天中早晨心情最好
我吃的和平時(shí)一樣多
我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快
我的頭腦和往常一樣清楚
我做事像平常一樣沒(méi)有困難
我對(duì)未來(lái)抱有希望
我覺(jué)得決定什么事情很容易
我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人，有人需要我
我的生活很有意義
我仍舊喜愛(ài)自己平時(shí)喜愛(ài)的東西
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