中老年冠心病患者自我管理行為現(xiàn)狀調(diào)查與分析

1. 性別
2. 年齡
請選擇
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 您的職業(yè)
6. 有無家族冠心病史
7. 醫(yī)保類型
8. 心功能分級
9. 患病年限
10. 您是否曾接受過冠心病介入手術(shù)
11. 近三個月中，您食鹽攝入情況?
12. 在過去一周內(nèi)，您的飲食中脂肪和膽固醇的攝入情況如何??
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
1.您近一周中，每天吃肉類是否小于75g（0=否，1=是）
2.您的吃肉類型是（0=瘦肉，1=肥瘦肉，2=肥肉，3=內(nèi)臟）
3.近一周中，吃蛋的數(shù)量為？（1=0-3個，2=4-7個，3=7個以上）
4.近一周中吃煎炸食品的數(shù)量次數(shù)為？（如油餅、油條、炸糕等）（0=未吃，1=1-4次，2=5-7次，3=7次以上）
5.您近一周中，吃奶油糕點的次數(shù)為？（0=未吃，1=1-4次，2=5-7次）
注：按實際情況填寫評分，0-2分。根據(jù)冠心病自我管理行為量表評分要求將脂肪和膽固醇膳食評價表得分轉(zhuǎn)化為：膳食評價表得分>6分=1分，膳食評價表得分4-5分=2分，膳食評價表得分3分=3分，膳食評價表得分2分=4分，膳食評價表得分1分=5分
13. 近三個月中，您飲酒量是什么情況?
14. 近三個月中，您吸煙是什么情況?
15. 標題
  • 從不
  • 很少
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
過去三個月中，您是否能合理搭配飲食營養(yǎng)?
過去三個月中，您是否能平衡工作、活動和休息?
過去三個月中，您是否能保持日常生活規(guī)律
16. 近三個月中，您參加活動和鍛煉的頻率是什么情況？
17. 過去三個月中，您能否自行監(jiān)測心絞痛發(fā)作的具體情況(頻率、嚴重程度、持續(xù)時間)？
18. 過去三個月中，您是否能自己定期監(jiān)測脈率和心率?
  • 從不
  • 很少
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
過去三個月中，您是否能自己定期監(jiān)測脈率和心率?
過去三個月中，您是否能定期監(jiān)測血壓?
過去三個月中，您是否能就診前總結(jié)病情，寫下需問的問題
過去三個月中，您是否會主動學習疾病相關(guān)保健知識?
過去三個月中，您是否關(guān)注藥物的作用?
過去三個月中，您是否能關(guān)注藥物副作用?
過去三個月中，您是否能與他人交流疾病的信息與感受(包括醫(yī)護人員和病友等)
過去三個月中，您是否能制定戰(zhàn)勝疾病的生活、鍛煉等計劃和目標?
19. 過去三個月中，您的復(fù)查次數(shù)為？
20. 標題
  • 從不
  • 很少
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
在過去三個月中，您是否能夠嚴格按照醫(yī)生的建議服藥?
在過去三個月中，您是否能夠隨身攜帶急救藥物?
過去三個月中，當心絞痛發(fā)作時，您能識別并正確自救嗎?
您的家屬能學習急救知識嗎?
過去三個月中，當您緊張、激動時，能采用自我放松的技巧嗎?
過去三個月中，當您情緒低落時，能鼓勵自己振作嗎?
過去三個月中，您有使疾病不影響自己的信心嗎?
過去三個月中，您能從事喜歡的休閑娛樂嗎？
21. 過去兩年中您是否接種過流感疫苗
22. 過去兩年中您是否接種過肺炎疫苗？
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