心理狀態(tài)他評問卷含指導語（模版）20260327

您好！我們真誠邀請您參與本次問卷調(diào)查。本次調(diào)查圍繞心理預警指標開展，旨在及早發(fā)現(xiàn)、識別，最大程度降低不良影響。請您對被測評者進行觀察，依據(jù)觀察情況填寫問卷；必要時可與被觀察者簡單溝通，再根據(jù)實際觀察結(jié)果在表格對應位置勾選 “√”。

懇請您認真、細致地完成填寫，您的配合對本次研究至關(guān)重要。


觀察者基本信息
姓名/證件編號:
單位編號（可填測試指定的代號）：
性別:
年齡:
與被觀察者關(guān)系：
被觀察者基本信息
姓名/證件編號:
性別:
年齡:
他評問卷一

填表說明：請觀察對方的言談舉止和行為表現(xiàn)，在最近的一周內(nèi)，是否出現(xiàn)以下征兆。

如果你覺得他或她可能出現(xiàn)了征兆，請獨立對其進行細致的觀察，必要時可以簡要與其交談。根據(jù)你的觀察結(jié)果，請在下面的表格中打“√”。如果觀察對象沒有出現(xiàn)該征兆，請選擇“否”；如果觀察對象出現(xiàn)了該征兆或變化，請選擇“是”。

1 變得不料理個人衛(wèi)生，如不洗澡、不洗衣服、不刷牙、或不梳理頭發(fā)等 
2 變得入睡困難，或(和)比原來醒得早，醒后難以入睡 
3 學習或工作效率大幅下降
4 切斷一切通訊聯(lián)系，不與人接觸或交流
5 對以往感興趣的娛樂活動喪失興趣
6 無故缺席 
7 變得情緒低落 
8 反應變得遲鈍 
9 變得煩躁不安，易發(fā)脾氣 
10 不停地哭泣 
11 過分地恐懼擔心
12 表現(xiàn)出沖動失控的言行 
13 故意毀物或威脅要毀物
14 故意傷人或威脅要傷人 
15 故意傷害自己的身體
16 突然從事高度危險的行為，如過度飲酒或使用藥物、毒品等
17 難以和他人有效交流 
18 表現(xiàn)出混亂而無目的的行為 
19 認為大多數(shù)人都針對自己 
20 聲稱內(nèi)心所想盡人皆知 
21 堅信周圍的人和事都與自己有關(guān)
22 漫無目的地四處游蕩，不知自己身在何處
23 聽到不存在的聲音或看到不存在的事物
24 表達自殺的想法或計劃 
25 留遺書 
26 認為生活沒有意義、沒有希望
27 認為自己一無是處、沒有價值
28 與他人討論自殺的方法 
29 無故與親朋好友告別 
30 認為自己的問題無法解決、無人幫助 
他評問卷二

填表說明：

在評估前，請您先了解量表內(nèi)容，可先對其日常狀態(tài)、言行舉止進行全面、細致的觀察；必要時可與對方進行簡短、溫和的交流，進一步了解真實情況。請嚴格依據(jù)您的實際觀察與了解結(jié)果，如實填寫下方表格：若被觀察者符合指標中描述的情況，請選擇 “是”；若未出現(xiàn)相關(guān)情況，請選擇 “否”。

分量表1    被觀察者是否有以下易感因素
1 親子關(guān)系冷漠疏離 （例：父母或子女之間情感淡薄、缺乏溝通、互不關(guān)心、心理距離遙遠，沒有正常的親情聯(lián)結(jié)、溫暖與支持，長期處于冷淡、疏遠、互不理解的狀態(tài)。）
2 遭受過家庭暴力 （例：在成長或生活過程中，曾被家庭成員以毆打、辱罵、恐嚇、冷落、限制自由等方式實施身體或精神上的傷害，且該經(jīng)歷對心理造成長期負面影響。）
3 來自高壓下家庭（例：成長環(huán)境中，家人對個人期望過高、管束過嚴、批評多、鼓勵少，長期承受心理壓力，很少有輕松、被接納的感覺。）
4 本人有自傷、自殺史 （例：在本次評估之前，曾經(jīng)主動實施過傷害自己身體的行為，或出現(xiàn)過自殺想法、自殺計劃、自殺行為）
5 親友有自傷、自殺史（例：被觀察者的親屬、摯友或親密戰(zhàn)友，曾出現(xiàn)過自殺意念、自殺計劃、自殺行為，或有故意自傷行為的經(jīng)歷。）
6 本人或親人有精神心理疾病或既往史 （例：被觀察者本人，或直系親屬、關(guān)系密切的親人，曾經(jīng)被專業(yè)機構(gòu)診斷為精神心理方面疾病，或曾經(jīng)因心理、精神問題就診、服藥、接受治療，有明確的患病或治療史。）
7 過往經(jīng)歷重大負性生活事件 （例：重大負性生活事件，指對心理造成強烈沖擊、留下長期影響的負面經(jīng)歷，會顯著提升心理危機風險。

重大喪失類：指失去重要的人、物、身份或能力，帶來無法彌補的缺失感；親人、伴侶、摯友突然死亡；失去健康、肢體、重要器官功能，失去長期依賴的生活條件；失去原本穩(wěn)定的身份、前途。

關(guān)系破裂類：指重要依戀關(guān)系斷裂、被背叛或被拋棄，導致安全感崩塌。失戀、離婚、親密關(guān)系決裂；被家人疏遠、斷絕關(guān)系；被朋友、集體孤立、排斥；信任的人背叛、欺騙。

創(chuàng)傷意外類：指親歷或目睹危險、暴力、災難，造成強烈恐懼與失控感；車禍、火災、自然災害等意外；暴力攻擊、威脅、傷害事件；軍事訓練或任務(wù)中的危險與傷亡場景；目睹他人重傷、死亡。

人生挫敗類：關(guān)鍵目標失敗、前途受挫，引發(fā)自我否定與絕望；升學、晉升、評優(yōu)失??；工作重大失誤、受處分；經(jīng)濟破產(chǎn)、巨額負債，人生規(guī)劃徹底中斷。

霸凌/欺凌類：被欺負、被羞辱、被排擠、被長期壓迫。）
8 孤立無援，沒有人可以依賴  （例：在心理、情感、生活或遇到困難時，感覺身邊沒有可信任、可依靠、能提供支持的人，遇到問題只能獨自承受，長期處于無人幫助、無人理解、無人陪伴的無助狀態(tài)。）
9 心理承受能力差（例：面對壓力、批評、挫折、困難等負面事件時，情緒調(diào)節(jié)與應對能力明顯不足，容易出現(xiàn)過度焦慮、崩潰、逃避、沖動等反應，難以快速恢復穩(wěn)定狀態(tài)。） 
10 敏感多疑或偏執(zhí)（例：對他人言行過度敏感、容易往負面揣測，常不信任他人、固執(zhí)己見、難以接受不同意見，對周圍人與事持有戒備、懷疑甚至敵對態(tài)度。） 
11 自我要求極為嚴苛 （例：對自己標準過高、不容許任何失誤、長期自我施壓，即使完成任務(wù)也難以自我認可，常伴隨過度自責、焦慮與完美主義傾向。）
分量表2 被觀察者近期是否有以下應激源
12 無法適應BUDUI環(huán)境  （例：入WU后長期難以融入J營生活、訓練節(jié)奏與管理要求，身心持續(xù)處于不適、抵觸、疲憊狀態(tài)，無法達到基本適應水平，且經(jīng)過調(diào)整仍難以改善。）
13 病痛折磨 (例：承受持續(xù)或反復的疼痛、虛弱、功能受限，給身心帶來明顯痛苦與負擔。）
14 網(wǎng)賭網(wǎng)貸  （例：參與網(wǎng)絡(luò)賭博、辦理或拖欠網(wǎng)絡(luò)貸款，由此引發(fā)經(jīng)濟壓力、債務(wù)糾紛。）
15 婚戀受挫  （例：近期在戀愛、婚姻、情感關(guān)系中遭遇負面事件，導致情感破裂、心理痛苦，且尚未平復。）
16 經(jīng)濟遇到問題  （例：因正常生活、家庭開支、意外支出、家庭困難等合法、非賭博非借貸原因，導致個人或家庭出現(xiàn)經(jīng)濟緊張、入不敷出、資金周轉(zhuǎn)困難，由此產(chǎn)生持續(xù)的經(jīng)濟壓力與心理負擔。）
17 嚴重人際沖突  （例：近期與他人發(fā)生激烈、持續(xù)、難以調(diào)和的矛盾與爭執(zhí)，造成明顯心理困擾，已影響正常生活、工作或人際關(guān)系，且無法自行化解。）
18 進步受挫  （例：在訓練、學習、工作或個人成長過程中，原本預期能取得進步、提升或認可，但近期遭遇明顯停滯、退步、失敗或否定，導致目標受阻、積極性受挫，產(chǎn)生較強的失落與挫敗感。）
19 JS任務(wù)壓力大 （例：在近期執(zhí)行J事訓練、執(zhí)勤、任務(wù)、專項行動等工作中，任務(wù)強度高、風險大、時限緊、要求嚴，超出個人正常心理和生理承受范圍，導致持續(xù)緊張、疲憊、焦慮，難以有效調(diào)節(jié)和緩解。）
20 目睹或經(jīng)歷ZHANYOU重大傷亡 (例：在近期訓練、執(zhí)勤、任務(wù)或日常生活中，親眼目睹、親身經(jīng)歷戰(zhàn)友重傷、殘疾或意外死亡等嚴重傷亡事件，對心理造成強烈沖擊與創(chuàng)傷，尚未有效平復。)
分量表3   被觀察者近兩周是否有以下應激反應
21 工作或任務(wù)執(zhí)行效能明顯下降（例：近期在崗位工作、訓練、日常任務(wù)執(zhí)行中，表現(xiàn)出顯著的能力下滑與效率降低，與本人以往正常水平差距明顯，且無法用客觀因素解釋。）
22 頻繁出現(xiàn)對抗或違紀行為  （例：在日常管理、訓練、任務(wù)及集體生活中，多次出現(xiàn)不服從管理、頂撞上級、抵觸命令、違反紀律規(guī)定等行為，表現(xiàn)出明顯的對抗情緒與違規(guī)傾向，且短期內(nèi)反復發(fā)生。）
23 睡眠紊亂  （例：近段時間出現(xiàn)明顯的睡眠異常，主要表現(xiàn)為：難以入眠、睡眠淺、容易驚醒、多夢、頻繁做噩夢、早醒后無法再入睡、睡眠時間明顯不足或睡眠質(zhì)量極差，且持續(xù)影響日間精神狀態(tài)。）
24 持續(xù)情緒低落、興趣減退 （例：情緒持續(xù)低沉、壓抑、悲觀，對以往感興趣的訓練、娛樂、人際交往等活動明顯失去興趣和動力，不愿參與、感受不到快樂，呈現(xiàn)出明顯的抑郁傾向。）
25 過度焦慮、恐慌  （例：在沒有明顯現(xiàn)實危險或威脅的情況下，持續(xù)出現(xiàn)超出正常范圍的緊張、擔憂、不安，甚至突發(fā)強烈的恐慌感，難以自控，并伴隨明顯的身心不適。）
26 沖動、易激惹  （例：情緒控制能力明顯下降，一點小事就容易發(fā)火、急躁、不耐煩，言行沖動且不計后果，呈現(xiàn)出明顯的易怒、易爆、攻擊性強的狀態(tài)。）
27 情感麻木、對周圍事物反應淡漠  （例：個體對外界刺激、人際交往及日常事務(wù)缺乏應有的情緒反應，內(nèi)心體驗遲鈍、冷淡，表現(xiàn)出漠不關(guān)心、無動于衷的狀態(tài)。）
28 行為異常/紊亂  （例：個體的言語、動作、舉止明顯違背日常習慣與正常認知邏輯，出現(xiàn)反常、怪異、沖動或紊亂表現(xiàn)，且自身難以自控，與周圍環(huán)境明顯不協(xié)調(diào)。如拒絕他人關(guān)心與幫助，刻意回避、疏遠人群，不愿與人交流；情緒與場景明顯不符，如聽到悲傷、不幸的消息反而表現(xiàn)輕松、開心；無故刻意損壞物品、破壞公共財物或個人物品；無端煩躁、沖動，出現(xiàn)推搡、辱罵、攻擊他人等行為；行為怪異、舉止反常，與平時性格、狀態(tài)反差顯著，讓人難以理解。）
29 進食量異常 （例：在排除甲亢、甲減等軀體疾病因素后，近期出現(xiàn)突然且明顯的進食量改變，與日常飲食習慣反差較大，并持續(xù)一段時間。）
30 注意力渙散  （例：無法穩(wěn)定集中注意力，容易分心、走神、發(fā)呆，思維難以聚焦，明顯影響日常訓練、工作與交流，且并非主觀不努力所致。）
31 言語、思維紊亂 （例：表達、思考過程中出現(xiàn)明顯混亂，邏輯不清、前言不搭后語、思維跳躍斷裂，讓人難以理解，與正常交流狀態(tài)明顯不符。）
32 過分自責  （例：個體對已發(fā)生的事情，超出正常合理范圍地責備自己，將并非自身責任的問題強行歸罪于己，陷入持續(xù)、強烈的內(nèi)疚與自我否定中。）
33 性情突變 （例：近期內(nèi)，個人性格、情緒、行為方式出現(xiàn)與平時反差極大、反常且突然的改變，明顯偏離一貫行為模式。）
34 感覺自己或者外部世界變得不真實  （例：感覺周圍環(huán)境模糊、不真實，像在夢中、隔著一層霧或看電影；感覺自己與身體分離，像旁觀者一樣觀察自己，對自身言行缺乏真實感；對熟悉的人、場景、物品感到陌生，失去熟悉感與現(xiàn)實感；伴有恍惚、茫然、注意力不集中，難以判斷現(xiàn)實邊界。）
35 表達生活沒有意義，想死、想傷害自己  （例：言語中頻繁流露 “活著沒意思”“生活沒有意義”“看不到希望” 等消極觀念；直接或間接表達想死、不想活了，或暗示要結(jié)束自己生命；提及想傷害自己、自殘，或流露自我毀滅的傾向；在交談、筆記、思想?yún)R報中出現(xiàn)反常悲觀、絕望、告別性言語；頻繁交代后事、贈送物品、寫類似遺言的內(nèi)容。）
他評問卷三
74. 當事人是否遇到危機，如果有，請簡要描述危機事件和情況：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   
根據(jù)當事人現(xiàn)在的反應，選擇下列恰當?shù)姆謹?shù)進行賦分。

情感嚴重性評估表

1.沒有受損——情緒穩(wěn)定，在正常范圍內(nèi)波動，情感體驗與日常生活相匹配（1分）
2.輕微受損——情感與環(huán)境相匹配。有短暫的、相對于環(huán)境稍有夸張的消極情感體驗。情緒基本在控制范圍內(nèi)（2分或3分）
3.低度受損——情感與環(huán)境相匹配。但相對于環(huán)境稍有夸張的消極情感體驗，其延續(xù)時間不斷加長。當事人覺得基本還控制范圍內(nèi)情緒（4分或5分）
4.中度受損——情感與環(huán)境不相匹配，長時間體驗到強烈的消極情緒。情緒體驗明顯夸大，可能出現(xiàn)情緒的不穩(wěn)定。情緒須努力才能加以控制（6分或7分）
5.顯著受損——消極情感體驗明顯夸大。情感體驗明顯與環(huán)境不匹配。情緒波動不定且幅度大。消極情緒的爆發(fā)不是當事人的意志能控制的（8分或9分）
6.嚴重受損——情緒完全失控或極度悲傷（10分）

行為嚴重性評估表

1.沒有受損——行為穩(wěn)定，能正常執(zhí)行日常任務(wù)（1分）
2.輕微受損——偶爾有不恰當?shù)膽獙π袨?，當事人能完成日常生活任?wù)，但需要做出努力（2分或3分）
3.低度受損——偶爾表現(xiàn)出不恰當?shù)膽獙π袨?，當事人忽視一些日常生活任?wù)，對其他生活任務(wù)的完成效率下降（4分或5分）
4.中度受損——當事人應對行為無效，甚至是適應不良的，完成日常生活任務(wù)的能力明顯下降（6分或7分）
5.高度受損——當事人應對行為反倒使危機情境趨于惡化，完成日常生活任務(wù)的能力幾乎完全喪失（8分或9分）
6.嚴重受損——行為異常，難以預料，行為極具破壞性，對自己和（或）他人有害（10分）

認知嚴重性評估表

1.沒有受損 ——注意力集中，當事人表現(xiàn)出正常的問題解決和決策能力，當事人對危機事件的感知和解釋與實際情況相符合。（1分）
2.輕微受損 ——當事人思維內(nèi)容集中于危機事件，但思維尚在意志控制范圍內(nèi)。問題解決能力和決策能力輕微受損。對危機事件的感知和解釋基本與實際情況相符合。（2分或3分）
3.低度受損——注意力偶爾不集中。關(guān)于危機事件的思維控制力下降。問題解決能力和決策能力降低。當事人對危機事件的感知和解釋在某些方面可能與實際情況不相符合。（4分或5分）
4.中度受損——注意力經(jīng)常不能集中。關(guān)于危機事件的思維具有強迫性，難以自控。問題解決及決策能力因強迫性思維、自我懷疑、疑慮不定等而嚴重受損。對危機事件的感知和解釋與實際情況明顯不符。（6分或7分）
5.高度受損——陷于對危機事件的強迫性思維而難以自拔。問題解決和決策能力因強迫性思維、自我懷疑、疑慮不定等而嚴重受損。對危機事件的感知和解釋幾乎與實際情況不相干。（8分或9分）
6.嚴重受損——除危機事件外，不能集中注意力。因受強迫思維、自我懷疑、疑慮不定等因素的影響，喪失了問題解決和決策能力。對危機事件的感知和解釋達到曲解的程度，乃至于可能會對當事人產(chǎn)生悲劇性影響。（10分）
留下您的意見建議，以便于我們進一步完善量表，謝謝！
更多問卷 復制此問卷