老同志定點扶貧專項

本次問卷是針對老年群體扶貧幫扶、生活保障等情況的專項調(diào)研，所有填寫信息僅用于扶貧工作統(tǒng)計、精準(zhǔn)幫扶落實，嚴(yán)格保密個人隱私，絕不外泄。請您根據(jù)自身實際情況如實作答，感謝您的理解與配合！

尊敬的同志們：
您好！為了給您提供更貼心的扶貧幫扶、生活保障服務(wù)，我們特意開展本次調(diào)查。您的每一個回答，都能幫助我們更好地改善服務(wù)、落實政策，所有信息我們會妥善保管，絕不會泄露。感謝您的耐心填寫，祝您身體健康、生活順?biāo)欤?/span>

1. 您所在的支部或群組

請選擇

2. 姓名

3. 您的手機號碼

4. 您的年齡段

A.60歲及以下B. 61—70歲C. 71—80歲D. 81歲以上

5. 您現(xiàn)居住情況

A. 與配偶同住B. 與子女同住C. 獨居D. 住養(yǎng)老機構(gòu)E. 其他

6. 您的養(yǎng)老金及家庭收入水平

A. 較為寬裕，無壓力B. 基本夠用，略有結(jié)余C. 勉強維持日常開支D. 較為困難，入不敷出

7. 除養(yǎng)老金外，是否有其他穩(wěn)定收入

有無

8. 日常飲食、穿衣等基本生活保障

A. 完全有保障B. 基本有保障C. 部分有困難D. 存在明顯困難

9. 您目前的身體狀況

A. 健康，生活完全自理B. 基本健康，偶有不適C. 體弱多病，行動不便D. 重病失能，需專人照料

10. 是否患有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病

A. 無B. 1種C. 2種D. 3種及以上

11. 個人醫(yī)療費用負擔(dān)情況

A. 無壓力B. 壓力較小C. 壓力較大D. 壓力很重

12. 日常生活能否自理

A. 完全自理B. 部分自理C. 基本不能自理D. 完全不能自理

13. 日常主要照料人

A. 自己B. 配偶C. 子女親屬D. 保姆/護工E. 無人照料

14. 家庭是否存在特殊困難

A. 無B. 家庭成員重病C. 家庭成員殘疾D. 經(jīng)濟困難E. 其他困難

15. 您當(dāng)前最突出的困難是（可多選）

A. 醫(yī)療費用高B. 生活照料難C. 經(jīng)濟壓力大D. 住房條件差E. 精神孤獨F. 無明顯困難

16. 您最希望得到的幫扶是（可多選）

A. 醫(yī)療救助、健康體檢B. 生活補貼、物資慰問C. 上門照料、家政服務(wù)D. 住房修繕、環(huán)境改善E. 心理疏導(dǎo)、節(jié)日關(guān)懷F. 政策咨詢、權(quán)益保障G. 暫時不需要幫扶

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