老年人健康相關(guān)因素調(diào)查
1. A1.性別:男 女
2. A2.民族:漢族 藏族 其他
3. A3.年齡: (歲)
4. A4.您的婚姻狀況:未婚 已婚 喪偶 離異
5. A5.家庭所在地:城市 城鎮(zhèn) 農(nóng)村
6. A6.您的文化程度:從未上學(xué) 小學(xué)及以下 初中 高中/中專 大專及以上
7. A7.居住形式:獨(dú)居 和家人同住 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住
8. A8.養(yǎng)老形式:家庭養(yǎng)老 社區(qū)養(yǎng)老 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老
9. A9.主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源:個(gè)人勞動(dòng)收入 離退休金 子女供給 配偶收入 其他
10. A10.您目前個(gè)人月收入為:
≤1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
>5000元
11. A11.您有幾個(gè)子女:0 1 2-3 ≥4
12. A12.工作情況: 退休 無(wú)業(yè) 其他
13. A13.宗教信仰: 有 無(wú)
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