附錄A

一、基本情況

1. 1.您的性別

（1）男（2）女

2. 2.您的年齡段

（1）60-69 周歲（2）70-79 周歲（3）大于 80 歲

3. 3.您的文化程度？

（1）小學(xué)及以下（2）初中（3）高中及以上

4. 4.您的婚姻狀況？

（1）已婚（2）單身（包括離異、喪偶）

5. 5.您的主要收入來源

（1）退休金（2）（種地、零工）勞動(dòng)所得（3）子女（4）政府補(bǔ)助

6. 6.您的年收入多少

（1）5000 元及以下（2）5000元～10000元（含10000元）（3）10000元～15000元（4）15000元及以上

7. 7.您家每個(gè)月日常生活支出大概多少

（1）500 元及以下（2）500～1000 元（含1000元）（3）1000～1500 元（4）1500 元及以上

8. 8.您覺得你的養(yǎng)老保險(xiǎn)能不能滿足您的基本生活支出需求

（1）能（2）剛剛好（3）不能

9. 9.您的健康狀況

（1）非常健康（2）比較健康（3）一般（4）不太健康（慢性病等）（5）有嚴(yán)重疾病

10. 10.您當(dāng)下看病就醫(yī)方便嗎？

（1）非常方便（2）還行（3）不方便

11. 11.您生病主要去哪醫(yī)治

（1）當(dāng)?shù)匦≡\所（2）縣里醫(yī)院（3）市級(jí)醫(yī)院（4）其他

12. 12.您目前和誰(shuí)一塊居住

（1）自己獨(dú)住（2）與配偶同住（3）與子女同住

13. 13.您日常的娛樂活動(dòng)方式

（1）個(gè)人娛樂（2）社區(qū)組織（4）沒有娛樂活動(dòng)

14. 14.您是否會(huì)感到孤獨(dú)落寞

（1）總是（2）偶爾（3）從不

15. 15.您是否覺得自己的價(jià)值感消弱

（1）總是（2）偶爾（3）從不

16. 16.您是否考慮住養(yǎng)老院、養(yǎng)老服務(wù)中心等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

（1）一直有這樣的打算（2）有打算，但存在機(jī)構(gòu)“能不能照顧好”等顧慮（3）不打算去

17. 17.您希望得到哪種形式的養(yǎng)老服務(wù)

（1）上門護(hù)理（2）陪同看病及取藥（3）醫(yī)生定期上門體檢（4）上門看病（5）日間照料（6）每日三餐

18. 18.您聽過的養(yǎng)老服務(wù)有哪幾種

（1）家庭養(yǎng)老（2）社區(qū)養(yǎng)老（3）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（4）其他

19. 19.您希望的養(yǎng)老服務(wù)模式是？

（1）家庭養(yǎng)老（2）社區(qū)養(yǎng)老（3）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（4）其他

20. 20.您對(duì)當(dāng)前的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量還滿意嗎？

（1）非常滿意（2）比較滿意（3）不太滿意（4）非常不滿意

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