青少年睡眠質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷

一、基本信息

1. 1.?你的性別:

男女

2. 2.?你的年級(jí):

小學(xué)初中高中大學(xué)二、睡眠時(shí)長(zhǎng)與作息

3. 1.?你平時(shí)上學(xué)日（周一至周五）通常幾點(diǎn)上床睡覺(jué)?

21:00前 21:00-22:00 22:00-23:00 23:00-24:00 24:00后

4. 2.?你平時(shí)上學(xué)日通常幾點(diǎn)起床?

6:00前 6:00-6:30 6:30-7:00 7:00-7:30 7:30后

5. 3.?你上學(xué)日的平均睡眠時(shí)間約為?

不足6小時(shí) 6-7小時(shí) 7-8小時(shí) 8-9小時(shí) 9小時(shí)以上

6. 4.?你周末（周六、周日）通常幾點(diǎn)上床睡覺(jué)?

21:00前 21:00-22:00 22:00-23:00 23:00-24:00 24:00后

7. 5.?你周末通常幾點(diǎn)起床?

6:00前 6:00-7:00 7:00-8:00 8:00-9:00 9:00后

8. 6.?你周末的平均睡眠時(shí)間約為?

不足6小時(shí) 6-7小時(shí) 7-8小時(shí) 8-9小時(shí) 9小時(shí)以上

三、入睡與睡眠質(zhì)量

9. 1.?你上床后通常需要多久才能入睡?

10分鐘內(nèi) 10-30分鐘 30-60分鐘 1小時(shí)以上

10. 2.?你夜間會(huì)醒來(lái)幾次?

從不醒來(lái) 1次 2-3次 3次以上

11. 3.?你醒來(lái)后能否快速再次入睡?

能，很快入睡偶爾能很難入睡無(wú)法入睡

12. 4.?你早上起床時(shí)的感覺(jué)是?

精力充沛比較清醒有點(diǎn)疲憊非常困倦

13. 5.?你是否經(jīng)常做噩夢(mèng)?

從不偶爾（每月1-2次）經(jīng)常（每周1-2次）頻繁（每周3次及以上）

14. 6.?你對(duì)自己目前的睡眠質(zhì)量滿(mǎn)意度?

非常滿(mǎn)意比較滿(mǎn)意一般不太滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意

四、影響睡眠的因素

15. 1.?你睡前1小時(shí)會(huì)做什么?（可多選）

寫(xiě)作業(yè) 看手機(jī)/平板/電腦看電視看書(shū)/聽(tīng)音樂(lè) 運(yùn)動(dòng) 其他

16. 2.?你是否會(huì)因?qū)W業(yè)壓力（作業(yè)、考試等）熬夜?

從不偶爾經(jīng)常總是

17. 3.?你所在的臥室環(huán)境（光線(xiàn)、噪音、溫度）是否舒適?

非常舒適比較舒適一般不太舒適非常不舒適

18. 4.?你是否有睡前喝奶茶、咖啡、碳酸飲料等習(xí)慣?

從不偶爾經(jīng)常總是

19. 5.?你是否會(huì)因玩手機(jī)、打游戲等娛樂(lè)活動(dòng)影響睡眠?

從不偶爾經(jīng)常總是

五、睡眠對(duì)日常的影響

20. 1.?白天上課你是否容易犯困?

從不偶爾經(jīng)常總是

21. 2.?睡眠不足是否會(huì)影響你的注意力、記憶力?

完全不會(huì) 有點(diǎn)影響影響較大影響非常大

22. 3.?睡眠不好是否會(huì)讓你情緒煩躁、易怒?

從不偶爾經(jīng)常總是

23. 4.?你是否會(huì)在白天補(bǔ)覺(jué)（午休、課間睡）?

從不偶爾經(jīng)常總是

再次感謝你的真誠(chéng)參與！祝你擁有健康的睡眠，快樂(lè)成長(zhǎng)！

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