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《心源性猝死的防治》患者回訪問卷
第一部分 患者基礎(chǔ)病情信息
1. 您本次心源性猝死發(fā)病時(shí)長(zhǎng):
A. 1個(gè)月以內(nèi)
B. 1-3個(gè)月
C. 3-6個(gè)月
D. 6個(gè)月-1年
E. 1年以上
2. 您既往是否確診以下基礎(chǔ)心血管疾病?（可多選）
A. 高血壓
B. 冠心病
C. 心律失常
D. 心肌病
E. 心力衰竭
F. 高脂血癥
G. 無相關(guān)病史
3. 本次發(fā)病前，是否出現(xiàn)過胸悶、胸痛、心慌、頭暈等先兆癥狀?
A. 頻繁出現(xiàn)
B. 偶爾出現(xiàn)
C. 輕微出現(xiàn)未在意
D. 無任何先兆
4. 本次發(fā)病后接受的主要治療方式:（可多選）
A. 藥物保守治療
B. 心臟支架植入術(shù)
C. 射頻消融術(shù)
D. 起搏器植入
E. 其他手術(shù)治療
F. 其他
第二部分 康復(fù)與身體狀況
5. 您目前的整體康復(fù)狀態(tài):
A. 恢復(fù)良好，無不適癥狀
B. 基本恢復(fù)，偶有輕微乏力
C. 恢復(fù)一般，偶爾胸悶氣短
D. 恢復(fù)較差，頻繁出現(xiàn)身體不適
6. 發(fā)病后是否再次出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸、頭暈、暈厥等不適癥狀?
A. 從未出現(xiàn)
B. 偶爾出現(xiàn)（每月少于2次）
C. 頻繁出現(xiàn)（每月2次及以上）
D. 持續(xù)存在不適
7. 目前日?；顒?dòng)能力如何?
A. 可正常工作、做家務(wù)、散步
B. 可進(jìn)行輕體力活動(dòng)，勞累后不適
C. 僅能臥床或靜坐，無法活動(dòng)
D. 需專人照料日常起居
8. 發(fā)病后睡眠質(zhì)量是否受影響?
A. 睡眠正常，無影響
B. 輕微失眠，不影響休息
C. 頻繁失眠、多夢(mèng)易醒
D. 嚴(yán)重睡眠障礙，需藥物助眠
第三部分 用藥與復(fù)查依從性
9. 您目前是否遵醫(yī)囑規(guī)律服用心血管相關(guān)藥物?
A. 嚴(yán)格按時(shí)按量服藥，無漏服
B. 基本規(guī)律，偶爾漏服
C. 經(jīng)常漏服，服藥不規(guī)律
D. 自行停藥、減藥
10. 服藥期間是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)?
A. 無任何不良反應(yīng)
B. 輕微不良反應(yīng)，可耐受
C. 不良反應(yīng)明顯，影響生活
D. 未規(guī)律服藥，無相關(guān)感受
11. 發(fā)病后是否按時(shí)回院復(fù)查（心電圖、心臟彩超、血生化等）?
A. 嚴(yán)格遵照醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查
B. 延后復(fù)查，未按時(shí)就診
C. 僅身體不適時(shí)復(fù)查
D. 從未回院復(fù)查
12. 復(fù)查時(shí)是否主動(dòng)向醫(yī)生反饋身體不適和康復(fù)情況?
A. 全面主動(dòng)反饋
B. 被動(dòng)告知，不主動(dòng)詳述
C. 極少反饋
D. 未復(fù)查，無此項(xiàng)
第四部分 日常生活與風(fēng)險(xiǎn)防控
13. 目前是否戒煙限酒?
A. 已完全戒煙戒酒
B. 嚴(yán)格限酒，極少吸煙
C. 偶爾吸煙飲酒
D. 依舊吸煙飲酒
14. 日常飲食是否遵循低鹽、低脂、低糖原則?
A. 嚴(yán)格遵循
B. 基本遵循，偶爾不忌口
C. 偶爾遵循，大多隨意
D. 無管控，正常飲食
15. 目前作息與勞累管控情況:
A. 作息規(guī)律，杜絕勞累、熬夜
B. 作息基本規(guī)律，避免過度勞累
C. 偶爾熬夜、勞累
D. 依舊勞累、作息紊亂
16. 發(fā)病后是否進(jìn)行適度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)?
A. 遵醫(yī)囑規(guī)律做溫和運(yùn)動(dòng)
B. 偶爾散步等輕量活動(dòng)
C. 極少活動(dòng)，長(zhǎng)期靜養(yǎng)
D. 不敢活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床
17. 日常是否管控情緒，避免劇烈波動(dòng)?
A. 心態(tài)平穩(wěn)，嚴(yán)格管控情緒
B. 偶爾情緒波動(dòng)，可自行平復(fù)
C. 頻繁焦躁、情緒不穩(wěn)
D. 經(jīng)常大喜大悲、暴怒
第五部分 急救與健康認(rèn)知
18. 家屬是否掌握心肺復(fù)蘇（CPR）和AED使用技能?
A. 熟練掌握，可規(guī)范操作
B. 了解要領(lǐng)，可簡(jiǎn)單操作
C. 略知一二，不會(huì)實(shí)操
D. 完全不會(huì)
19. 家中或?；顒?dòng)場(chǎng)所是否備好急救藥物?
A. 常備急救藥，知曉用法
B. 備有藥物，不清楚用法
C. 未常備急救藥物
D. 不清楚所需急救藥
20. 您是否清楚心源性猝死二次發(fā)病的防范要點(diǎn)?
A. 完全清楚
B. 了解部分
C. 了解極少
D. 完全不清楚
第六部分 隨訪與醫(yī)療需求
21. 您希望的隨訪方式:
A. 線下醫(yī)院復(fù)診
B. 線上微信/電話隨訪
C. 社區(qū)上門隨訪
D. 無需主動(dòng)隨訪
22. 您希望的隨訪頻率:
A. 每月1次
B. 每3個(gè)月1次
C. 每半年1次
D. 每年1次
E. 不適時(shí)隨診
23. 您最需要的醫(yī)療幫助:（可多選）
A. 用藥指導(dǎo)與調(diào)整
B. 康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案
C. 飲食作息干預(yù)
D. 心理疏導(dǎo)
E. 急救技能培訓(xùn)
F. 定期復(fù)查提醒
24. 您對(duì)心源性猝死后續(xù)防治、康復(fù)護(hù)理還有哪些意見或需求?
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