學生家庭情況及心理健康隱患排查問卷

尊敬的家長：

您好！為全面了解學生居家生活、學習及心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)孩子可能存在的心理健康隱患，更好地為孩子提供針對性的關愛與引導，特開展本次問卷調查。本次問卷所有信息僅用于學校心理健康教育工作分析，我們將嚴格保密您和孩子的個人隱私，請您根據(jù)孩子的實際情況如實填寫，感謝您的配合與支持！

1. 學生姓名：__________
2. 所在年級：__________
3. 所在班級：__________
4. 家長聯(lián)系電話：__________
5. 您的家庭類型屬于（可單選）：
6. 孩子日常主要照料人是：
7. 家庭詳細住址：__________
8. 您認為孩子與父母（主要照料人）之間的親子關系如何（可單選）：
9. 日常您與孩子主動溝通的頻率大概是（可單選）：
10. 當孩子遇到煩惱、壓力時，是否愿意向您傾訴求助（可單選）：
11. 孩子平日（非節(jié)假日）在家每天使用電子產(chǎn)品（手機、平板、電腦、電視等）的總時長大概是：
12. 孩子節(jié)假日在家每天使用電子產(chǎn)品的總時長大概是：
13. 您家對孩子使用手機等電子產(chǎn)品是否有明確的管理規(guī)則（可單選）：
14. 孩子對家中電子產(chǎn)品管理規(guī)則的態(tài)度是（可單選）：
15. 近期孩子在家的情緒狀態(tài)是否穩(wěn)定（可單選）：
16. 近期孩子在家是否出現(xiàn)與平時不一樣的特殊表現(xiàn)（可多選）：
17. 針對孩子近期的異常表現(xiàn)，您是否嘗試過引導或解決（可單選）：
18. 近期家庭是否有發(fā)生重大變故：
其他補充說明
您是否還有關于孩子居家生活、心理狀態(tài)的其他情況想要補充，或需要學校提供幫助的地方？
再次感謝您的耐心填寫！祝您和孩子生活愉快，孩子健康成長！
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