社區(qū)高血壓患者家庭“雙減”干預(yù)工具效果評(píng)價(jià)問卷-萊蕪區(qū)（中期）

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息
1. 您所在社區(qū)/村莊為
請(qǐng)選擇
2. 您的個(gè)人唯一編碼是？
3. 您的姓名是？
4. 您的性別是？
5. 您的聯(lián)系方式為？
6. 請(qǐng)輸入您的出生日期：
7. 您接受的最高教育程度是?
8. 您的民族是？
9. 您目前的婚姻狀況是？
10. 您的職業(yè)狀況是？
11. 您目前是否參加了醫(yī)療保險(xiǎn)?
12. 您參加醫(yī)療保險(xiǎn)的類型是?
13. 您家中有幾口人?
14. 去年，您的家庭年收入大致在哪個(gè)范圍?
15. 在家您是主要負(fù)責(zé)做飯的人嗎？
煙草使用情況
現(xiàn)在我想詢問您幾個(gè)煙草相關(guān)問題
16. 您目前是否使用任何一種煙草制品，例如卷煙、雪茄或煙斗?
17. 您現(xiàn)在平均每天吸多少支機(jī)制卷煙?
18. 通常情況下，您每周接觸二手煙的天數(shù)是?（二手煙是指吸煙時(shí)，吸煙者呼出的以及卷煙末端散發(fā)出的煙霧）
飲酒情況
下面的問題詢問飲酒情況
19. 您是否飲用過任何酒精制品，例如啤酒、葡萄酒、白酒，黃酒，米酒?
20. 過去12個(gè)月里，您飲酒的頻率如何?
21. 過去30天里，您一次喝酒累積超過6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯的次數(shù)?(如一次超過3兩高度白酒或接近5兩低度白酒或3瓶啤酒或900ml紅酒的情形;不同酒類酒混合飲用,需累積計(jì)算)
膳食情況
下面是關(guān)于您通常食用主食、蔬菜、水果、飲料和肉類的問題。回答問題時(shí)，請(qǐng)您考慮過去每周或每天的食用情況。
22. 過去一周，您平均每天吃多少次主食?
23. 每次吃多少g？(1兩=50g)
24. 過去一周，您平均每天吃多少次蔬菜?
25. 每次吃多少g？(1兩=50g)
26. 您平均每周吃多少次水果?
27. 每次吃多少g？(1兩=50g)
28. 您平均每周喝多少次碳酸飲料/果汁飲料?
29. 每次喝多少ml？
30. 您平均每周吃多少次肉類?
31. 每次吃多少g？(1兩=50g)
對(duì)膳食中鹽和鈉的知識(shí)、態(tài)度、信念和行為
下面的問題詢問您膳食中用鹽情況。膳食用鹽包括餐桌上的普通鹽、非精制鹽比如海鹽、加碘鹽、咸的湯料塊、粉，以及醬油、蠔油、雞精、味精等其他調(diào)味料（使用圖示卡片）。以下問題詢問的是在吃之前往食物里加鹽、在家里做飯菜加鹽、吃含鹽量高的加工食品例如[咸菜、火腿、臘肉、罐頭等]，以及控制鹽攝入量的情況。即使您認(rèn)為自己吃鹽不多，也請(qǐng)回答這些問題。
32. 一般來說，您一周有幾頓飯?jiān)谕饷娉?（一頓飯可以是早飯、午飯或者晚飯）
33. 您在家里做飯菜時(shí)添加咸的調(diào)味料（雞精、味精、湯料塊、粉）的頻率是多少?
34. 您在家里做飯菜時(shí)添加甜面醬、豆瓣醬或醬油等咸的調(diào)味醬料的頻率是多少?
35. 您在家用餐過程中往食物里加調(diào)味品（鹽、醬、醬油等）的頻率是多少?
36. 您平時(shí)吃含鹽高的方便食品（如方便面、方便米粉等）的頻率是多少?（含鹽量高的加工食品指的是經(jīng)過加工的原來狀態(tài)已經(jīng)改變的高鹽食品）
37. 您平時(shí)吃含鹽高的肉制品（咸肉、咸魚、熏肉、火腿腸、臘腸等）的頻率是多少?
38. 您平時(shí)吃含鹽高的零食（薯?xiàng)l、膨化食品、辣條、干果等）的頻率是多少?
39. 您平時(shí)吃含鹽高的腌制制品（咸菜、蝦醬、海米、豆腐乳、咸蛋類等）的頻率是多少?
40. 您知道中國正常成年人每天食鹽量不超過多少克?
41. 您在購買加工食品時(shí)是否注意食品營養(yǎng)標(biāo)簽中的鈉含量?
42. 您是否接受過低鹽膳食的宣傳教育（如健康講座、減鹽海報(bào)、宣傳手冊(cè)、折頁等）?
43. 您既往接受過的減鹽宣傳途徑有哪些?
44. 最近一年您在不同媒體上看到的減鹽宣傳材料（海報(bào)/視頻/手冊(cè)等）頻率?
45. 看了上述減鹽宣傳材料后對(duì)您減鹽有幫助嗎?
46.

您是否接受過減鹽技巧或方法的指導(dǎo)？如控鹽工具的使用方法、健康的烹飪方法等

47. 如果是，您是通過哪些途徑獲得?
48. 您認(rèn)為是否應(yīng)該警惕醬油、咸菜等食品中的隱形鹽?
49. 您認(rèn)為是否應(yīng)該警惕香腸、方便面、甜點(diǎn)等食品中的隱形鹽?
50. 你認(rèn)為下列哪些疾病與吃鹽過多有關(guān)?
51. 您認(rèn)為吃鹽或咸的調(diào)味醬過多，有害健康嗎?
52. 您覺得飲食中減少用鹽重要嗎?
53. 您認(rèn)為購買的加工食品中鹽含量是否應(yīng)減少?
54. 您認(rèn)為加工食品標(biāo)注鈉含量是否有助于您選擇含鹽低的食品?
55. 您家曾經(jīng)使用過定量鹽勺嗎?
56. 您家從何處得到定量鹽勺?
57. 您家使用的定量鹽勺規(guī)格是?
58. 您家能按照要求正確使用定量鹽勺嗎?
59. 您用鹽勺計(jì)量食鹽的使用頻率是?
60. 您不使用鹽勺的原因是?
61. 您家使用過限鹽罐嗎?
62. 您家能按照要求正確使用限鹽罐嗎?
63. 您家用限鹽罐計(jì)量食鹽的使用頻率是?
64. 您自我感覺鹽攝入量是否過多?
65. 您是否主動(dòng)采取減鹽措施?
66. 您都采取過哪些減鹽措施?
67. 您在減鹽過程中遇到哪些障礙?
68. 您未采取減鹽措施的原因? 
膳食控油知識(shí)、態(tài)度和行為
下面的問題詢問您膳食中用油情況。膳食用油包括烹飪時(shí)使用的植物油（如答豆油、花生油、橄欖油）、動(dòng)物油脂（如豬油、牛油）、調(diào)味用油（如芝麻油、花椒油）及加工食品中的油脂成分（使用圖示卡片）。以下問題詢問的是在烹飪過程中添加油的情況、在家制作飯菜時(shí)使用油的習(xí)慣、食用含油量高的加工食品（如炸雞塊、薯片、方便面等）及控制油攝入量的情況。即使您認(rèn)為自己用油不多也請(qǐng)回答這些問題。
69. 您是否知道中國居民膳食油脂推薦攝入量?
70. 您在購買加工食品時(shí)是否注意食品營養(yǎng)標(biāo)簽中的脂肪含量?
71. 您是否接受過低油膳食的宣傳教育（如健康講座、減油海報(bào)、宣傳手冊(cè)、折頁等）?
72. 您既往接受過的減油宣傳途徑有哪些?
73. 最近一年您在不同媒體上看到的減油宣傳材料（海報(bào)/視頻/手冊(cè)等）頻率?
74. 看了上述減油宣傳材料后對(duì)您減油有幫助嗎?
75. 您是否接受過減油技巧或方法的指導(dǎo)？如控油工具的使用方法、健康的烹飪方法等
76. 如果是，您是通過哪些途徑獲得?
77. 您認(rèn)為下列哪些疾病與吃油過多有關(guān)?
78. 您認(rèn)為吃油多對(duì)健康有害嗎?
79. 您認(rèn)為是否有必要采取控油措施
80. 您吃油炸類食品的頻率是?
81. 您家曾經(jīng)使用過控油壺嗎?
82. 您家從何處得到控油壺?
83. 您家能按照要求正確使用控油壺嗎?
84. 您家控油壺的使用頻率是?
85. 您不使用控油壺的原因是?
86. 您自我認(rèn)為食用油攝入量是否過多?
87. 您是否主動(dòng)采取控油措施？
88. 您采取的控油措施有哪些?
89.  您在減油過程中遇到哪些障礙?
90. 未采取減油措施的原因?
體力活動(dòng)

91. 最近7天內(nèi)，您有幾天做了劇烈的體育活動(dòng)，像是提重物、挖掘、有氧運(yùn)動(dòng)或是快速騎車，時(shí)間至少超過10分鐘?
92. 您每天做劇烈的體育活動(dòng)大概_(tái)__小時(shí)___分鐘？
93. 最近7天內(nèi)，您有幾天做了適度的體育活動(dòng)，像是提輕的物品、以平常的速度騎車或打雙人網(wǎng)球（不包括走路），時(shí)間至少超過10分鐘？
94. 您每天做適度體育活動(dòng)大概_(tái)__小時(shí)___分鐘？
95. 最近7天內(nèi)，您有幾天是步行，且一次步行至少10分鐘?
96. 您每天大概步行___小時(shí)___分鐘？
97. 最近七天內(nèi)，您在工作日每天大約有___小時(shí)___分鐘是坐著的?
睡眠狀況
98. 通常一天內(nèi)，您睡覺累計(jì)___小時(shí)___分鐘？
99. 過去30天內(nèi)，您是否每周至少有3天出現(xiàn)下列睡眠問題？
  • 是
  • 否
打鼾或窒息、憋氣
入睡困難（入睡時(shí)間30分鐘以上）
中間覺醒2次以上（含兩次）
至少有一天服用安眠藥（西藥或中藥）以幫助睡眠
早醒，并難以重新入睡
心理狀況
100. 過去兩周您是否感覺緊張，焦慮或急切?
101. 過去兩周您是否感覺無法停止或控制這種緊張感?
高血壓病史
102. 您知道成人血壓超過多少可被診斷為高血壓?
103. 過去兩周內(nèi)，您服用過醫(yī)生開具的治療高血壓的藥物嗎?
104. 現(xiàn)在服用哪些治療高血壓的藥物?(出示常用藥圖示卡)
105. 您現(xiàn)在是否每天服用（或按照醫(yī)囑規(guī)律服用）治療高血壓的藥物?
106. 您不是每天服用醫(yī)生開具的治療高血壓藥物的原因是什么?
請(qǐng)回憶過去12個(gè)月您去任何醫(yī)院診所、醫(yī)生看病的情況
107. 過去12個(gè)月，您是否因高血壓去看過醫(yī)生?
108. 您最近一次因高血壓就診是在什么健康服務(wù)機(jī)構(gòu)?
109. 您最近一次去看病時(shí)，醫(yī)生開具的治療高血壓的藥物能服用多長(zhǎng)時(shí)間?
110. 過去12個(gè)月內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生是否為您提供過任何檢查或指導(dǎo)?
111. 如果是，具體提供過哪些檢查或指導(dǎo)?
112. 您是否采取過一些措施來控制血壓?
113. 您都采取了哪些措施來控制血壓?（多選）
114. 您家中有無血壓計(jì)?
115. 您最近一次測(cè)量血壓的時(shí)間?
116. 您在家中自測(cè)血壓的頻率?
既往病史
117. 您有沒有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷患糖尿病?
118. 您有沒有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷患有血脂異?；蚋哐?
119. 您有沒有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷患有心絞痛?
120. 您有沒有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷患有心肌梗塞?
121. 您有沒有被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷患有腦卒中?
更多問卷 復(fù)制此問卷