鑄基養(yǎng)生第八十三期面授課體質(zhì)自查表

請(qǐng)各位參加面授課的學(xué)員，本著對(duì)自己身體健康負(fù)責(zé)任的原則，請(qǐng)根據(jù)自身真實(shí)身體情況認(rèn)真填寫(xiě)此問(wèn)卷調(diào)查，如有隱瞞，虛報(bào)病情及身體情況的學(xué)員，在參加面授課過(guò)程中出現(xiàn)的任何問(wèn)題以及情況，后果自負(fù)?。。?

1. 姓名：_________ 年齡：___歲
文化程度:_________ 身高：_________
體重：_________

2. 血壓（高壓/低壓）

3. 最近體檢結(jié)果有無(wú)異常？

無(wú)有（哪方面問(wèn)題？）

4. 有無(wú)傳染病史（傳染病類型）

5. 有無(wú)以下疾病病史？

無(wú)癥狀冠心病高血壓心臟病糖尿病乙肝痛風(fēng)腦梗腦溢血慢性腎臟疾病甲狀腺疾病風(fēng)濕免疫性疾病骨質(zhì)疏松前列腺疾病疝氣行動(dòng)是否自如腫瘤其他病史

6. 您近期有何身體不適的癥狀？

無(wú)不適頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)等疼痛腹瀉、便秘、大便異常頭暈、頭痛胸悶、胸痛氣短、呼吸急促其他

7. 最近一年內(nèi)有無(wú)手術(shù)？具體是什么手術(shù)？

8. 一周性生活次數(shù)？

9. 每晚入睡時(shí)間？

20:00-22:0022:00-24:0024:00-02:00

10. 每天是否堅(jiān)持鍛煉？平均每天堅(jiān)持鍛煉多長(zhǎng)時(shí)間？

11. 您現(xiàn)在截止目前洗髓功垂吊的重量是多少？

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