北關(guān)中學(xué)矛盾糾紛與校園欺凌排查問卷

親愛的同學(xué)：

本問卷旨在了解大家在校的真實(shí)情況，幫助你解決困難。請根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，我們將嚴(yán)格保密。這不是“告狀”，而是保護(hù)你和他人的方式。

1.

姓名

2.

年級

3.

班級

4.

最近兩周，你是否與同學(xué)發(fā)生過以下情況？

5. 如果發(fā)生過，主要和誰（填寫班級及姓名）
6.

發(fā)生矛盾后，你是否主動(dòng)告訴過老師或家長？

7. 最近兩周，你有沒有看到或聽說班里其他同學(xué)遭遇以下情況？
什么是校園欺凌？
指一方（個(gè)體或群體）單次或多次蓄意或惡意通過肢體、語言、網(wǎng)絡(luò)等手段實(shí)施欺負(fù)、侮辱，造成另一方（個(gè)體或群體）身體傷害、財(cái)產(chǎn)損失或精神損害的行為。核心特征：力量不對等、重復(fù)發(fā)生、造成傷害。
8. 你是否正在經(jīng)歷或最近經(jīng)歷過上述情況？
9.

如果“是”，請勾選類型：

10.

如果正在經(jīng)歷欺凌，你最希望老師怎樣幫你？

11. 據(jù)你所知，班里是否存在以下情況？（可多選）
12. 你自己最近有沒有什么煩惱、壓力或困擾想告訴老師？
13.

班里有沒有你覺得“需要老師多關(guān)注”的同學(xué)？可以寫姓名和原因（老師會(huì)保密）。

14.

如果你遇到困難，可以通過以下方式求助：

15.

如果“是”，請勾選類型：

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