愛心爸媽關(guān)愛服務(wù)（兒童評估問卷）

親愛的小朋友：
感謝你參與本次“愛心爸媽關(guān)愛服務(wù)”的服務(wù)評估，我們想要了解你在愛心爸媽結(jié)對關(guān)愛服務(wù)中的參與和感受，所有回答沒有正確或錯誤之分。評估收集到的所有數(shù)據(jù)將嚴(yán)格保密，僅用于項目評估和后續(xù)服務(wù)改善，請根據(jù)你的實際情況如實填寫問卷。填寫約需20分鐘，感謝你的支持！

愛心爸媽關(guān)愛服務(wù)專項調(diào)研課題組
2026年3月
1.
A-我的基本情況
A1.你的姓名:__________
2. A2.你的性別:
3. A3.請輸入您的出生日期：
4. A4.你家住在哪兒?
5. A5.你爸媽的職業(yè)是否屬于新就業(yè)群體?（如外賣員、快遞員、網(wǎng)約車司機、大貨車司機、網(wǎng)絡(luò)主播、網(wǎng)絡(luò)作家等）
6. A6.你現(xiàn)在哪里上學(xué)?讀幾年級?
7. A6-1.
8. A6-2.
9. A6-3.
10. A6-4.
11. A7.在上學(xué)期間，你晚上會住在學(xué)校嗎?
12. A8.你家附近，有青少年可以參與的活動嗎?
13. A9.你家附近，有可以一同玩耍的同年齡伙伴嗎?
14.
B-我的家庭情況
B1.現(xiàn)在跟你一起生活，照顧你的人是?【可多選】
15. B2.照顧人帶你去過以下哪些地方?【可多選】
16. B3.你最遠去過哪兒?
17. B4.總的來說，你和主照顧人的關(guān)系?
18. B5.與身邊的同伴相比，你家的經(jīng)濟情況?
19.
C-我的學(xué)業(yè)期待
C1.你覺得讀書對你來說?
20. C2.上課時，你能夠聽懂老師講的內(nèi)容嗎?
21. C3.如果滿分100分的話，你的考試成績（期中/期末成績）通常是在
22. C4.你希望能夠
23. C5.你覺得你自己上大學(xué)的機會有多大?
24. D-我的閑暇時間安排
D1.在完成學(xué)習(xí)之外，你最常做的事情是【限選三項】
25. D2.你通常會使用哪些設(shè)備上網(wǎng)?
26. D3.周一到周五，你每天上網(wǎng)平均多長時間?
27. D4.周末或寒暑假，你每天上網(wǎng)平均多長時間?
28. D5.你上網(wǎng)最常做的三件事是:
29. E.我的情緒和想法【9歲以前（2018年出生）的兒童請?zhí)畲餎1-E5題】
E1.在過去的一周里，你感覺很高興。
30. E2.在過去的一周里，你感覺不太開心。
31. E3.你覺得自己很棒。
32. E4.你的家人會關(guān)心你，愿意幫助你。
33. E5.你的朋友會關(guān)心你，愿意幫助你。
34.
【9歲以上（2018年之前出生）的兒童請?zhí)畲餎6-E8題】
E6.請根據(jù)你自己最近一個月的情況，選出對以下說法的同意程度
  • 很不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 很同意
1.我認(rèn)為自己是個有價值的人，至少不比別人差
2.我覺得我有許多優(yōu)點。
3.總的來說，我傾向于認(rèn)為自己是一個失敗者。
4.我做事可以做得和大多數(shù)人一樣好。
5.我覺得自己沒有什么值得驕傲的地方。
6.我對自己持積極態(tài)度。
7.整體而言，我對自己感到滿意。
8.我要是能更看得起自己就好了。
9.我有時覺得自己很沒用。
10.我有時認(rèn)為自己一點也不好。
35.

E7.在過去一周里，你出現(xiàn)以下感受的頻率是：

  • 幾乎沒有
  • 有時候有
  • 經(jīng)常有
  • 幾乎每天有
1.我生活愉快。
2.我覺得沮喪，就算有家人和朋友幫助也不管用
3.我感到快樂。
4.我提不起勁兒來做事。
5.我感到消沉、情緒低落。
6.我感到悲傷難過。
7.我覺得做每件事都費力
8.我覺得孤獨。
9.我不能集中精力做事。
36.

E8.請你根據(jù)自己在面臨這些挫折和逆境時的實際情況和這些句子的符合程度，選擇相應(yīng)的程度。

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 說不清
  • 比較符合
  • 完全符合
1.我的生活有明確的目標(biāo)。
2.經(jīng)歷挫折后我一般會更加成熟有經(jīng)驗:
3.面臨困難，我一般會定一個計劃和解決方案
4.面對困難時，我會集中自己的全部精力。
5.我會為自己設(shè)定目標(biāo)，以推動自己前進。
6.失敗總是讓我感到氣餒。
7.我很難控制自己的不愉快情緒。
8.失敗和挫折會讓我懷疑自己的能力。
9.我一般要過很久才能忘記不愉快的事情。
10.我能夠很好地在短時間內(nèi)調(diào)整情緒。
11.我情緒波動很大，容易大起大落。
12.我覺得與結(jié)果相比，事情的過程更能夠幫助人成長。
13.我認(rèn)為逆境對人有激勵作用。
14.逆境有時候是對成長的一種幫助。
15.我覺得任何事情都有其積極的一面。
16.父母很尊重我的意見。
17.父母總是喜歡干涉我的想法。
18.在家里，我說什么總是沒人聽。
19.父母對我缺乏信心和精神上的支持。
20.父母從來不苛責(zé)我。
21.父母總是鼓勵我全力以赴。
22.當(dāng)我遇到不愉快的事情時，總找不到合適的傾訴對象。
23.我有一個同齡朋友，可以把我的困難講給他/她聽。
24.當(dāng)我遇到困難需要幫助時，我不知道該去找誰。
25.我習(xí)慣把事情憋在心里而不是向人傾訴。
26.我有困難的時候會主動找別人傾訴。
27.心情不好也不愿意跟別人說。
37. E9.在以下的情境中，你會緊張焦慮嗎？請根據(jù)你自己的真實感受，選擇最符合你情況的程度選項。
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 說不清
  • 比較符合
  • 完全符合
1.我在別人面前做自己不熟悉的事情時會感到焦慮。
2.我害怕被別人恥笑打趣。
3.當(dāng)我處于陌生人中間時，我會很害羞。
4.我只和我很熟悉的人交談。
5.我感覺同齡人在背后談?wù)撐?/div>
6.我擔(dān)心別人會怎么看我。
7.我害怕別人會不喜歡我。
8.當(dāng)和不熟悉的同齡人交談時我會很緊張。
9.我總擔(dān)心別人會怎么評論我。
10.當(dāng)我認(rèn)識新朋友時總會很緊張,
11.我擔(dān)心別人不喜歡我。
12.與一群人在一起時我總是保持沉默。
13.我總覺得別人在取笑我。
14.我認(rèn)為如果我和別人爭執(zhí)的話，別人會不喜歡我。
15.我會因為害怕被拒絕而不愿意邀請別人同我一起做事。
16.同某些人在一起時，我會感到緊張。
17.即使與很熟悉的人在一起，我也會感到害羞。
18.對我來說，邀請別人同我一起做事太難了。
38.
F-我和愛心爸媽
F1.目前與你結(jié)對的愛心爸媽有（       ）位
39. F2.你知道你的愛心爸媽（都）是誰:
40. F3.你們結(jié)對的時間有多久?
41. F4.你跟愛心爸媽之間的聯(lián)系方式:
42. F4-1.以線上聯(lián)系為主
43. F5.愛心爸媽多久與你聯(lián)系一次（包含電話和見面）?
44. F6.結(jié)對以來，愛心爸媽與你聯(lián)系（包含電話和見面）的次數(shù)大約是:
45.

F7.請根據(jù)下列說法與你的實際感受的符合程度，在對應(yīng)的數(shù)字上劃勾。

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 有點符合
  • 完全符合
1.我覺得我的愛心爸媽很重視我。
2.當(dāng)我心情不好時，我愿意跟我的愛心爸媽談心。
3.我覺得我的愛心爸媽非常了解我。
4.我的愛心爸媽教會了我很多新東西或新技能。
5.我的愛心爸媽總是鼓勵我去做得更好。
6.和愛心爸媽在一起時，我覺得自己變得更有信心了。
7.我很信任我的愛心爸媽，他/她說話算數(shù)。
8.我非常喜歡和我的愛心爸媽待在一起的時間。
46.

F8.以下是關(guān)于愛心爸媽的一些描述，請根據(jù)你的實際感受，選出對以下說法的同意程度并在對應(yīng)的數(shù)字上劃勾。

  • 非常不同意
  • 不太同意
  • 比較同意
  • 非常同意
1.我的愛心爸媽喜歡我。
2.我信任我的愛心爸媽。
3.我喜歡我的愛心爸媽。
4.我希望我的愛心爸媽能繼續(xù)陪伴我。
47. F10.自從認(rèn)識愛心爸媽以來，你覺得自己身上發(fā)生的“最大的一個變化”是什么?請試著舉一個小例子。（例如:以前不敢在課堂發(fā)言，現(xiàn)在敢舉手了;或者心情變好了;更重視學(xué)習(xí)了;成績進步了……）
答：
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