河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院健康問(wèn)卷

1. 您的姓名

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5. 現(xiàn)家庭常住地

6. 婚姻狀況

未婚已婚喪偶離婚其他

7. 文化程度

小學(xué)及以下初中高中、中專(zhuān)、技校大學(xué)本科/專(zhuān)科研究生及以上

您的職業(yè)類(lèi)型？

國(guó)家公務(wù)員專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職員企業(yè)管理人員工人農(nóng)民學(xué)生現(xiàn)役軍人自由職業(yè)者個(gè)體經(jīng)營(yíng)者無(wú)業(yè)人員退（離）休人員其他

9. 您是否患有/曾經(jīng)患有以下疾病？

高血壓糖尿病冠心病高脂血癥腦血管病慢性阻塞性肺疾病慢性腎病通風(fēng)惡性腫瘤其他疾病無(wú)

10. 您是否有手術(shù)史

有無(wú)

11. 手術(shù)方式

12. 您是否有心里壓力大或緊張

有無(wú)

13.

您是否有睡眠問(wèn)題？

有無(wú)

14. 您是否吸煙？

從不吸煙在吸煙，未戒煙曾吸煙，已戒煙被動(dòng)吸煙/二手煙

15. 您平均每周參加運(yùn)動(dòng)鍛煉的頻率？

幾乎不（≤1天/周）偶爾（2-3天/周）經(jīng)常（≥4天/周）

16. 您是否飲酒

從不飲酒在飲酒，未戒酒曾飲酒，已戒酒

17. 您的父母、兄弟姐妹、子女是否患有以下疾病？

高血壓糖尿病冠心病高脂血癥腦血管病慢性阻塞性肺疾病慢性腎病通風(fēng)惡性腫瘤其他疾病無(wú)

18. 您是否有藥物過(guò)敏史（如青霉素、頭孢類(lèi)、磺胺類(lèi)藥物等）？

有過(guò)敏史無(wú)過(guò)敏史

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