焦慮，抑郁，失眠嚴(yán)重程度

1. 您的姓名：
2. 床號(hào)
3. 住院號(hào)
4. 基本信息：
日期：
第幾次填本表：
5. 焦慮心境:擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事將要發(fā)生，容易激惹。
6. 緊張:緊張感、易疲勞、不能放松，情緒反應(yīng)，易哭、顫抖、感到不安。
7. 害怕:害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動(dòng)物、乘車或旅行及人多的場(chǎng)合。
8. 失眠:難以入睡、易醒、睡得不深、多夢(mèng)、夜驚、醒后感疲倦。
9. 認(rèn)知功能:或稱記憶、注意障礙，注意力不能集中，記憶力差。
10. 抑郁心境:喪失興趣、對(duì)以往愛好缺乏快感、抑郁、早醒、晝重夜輕。
11. 軀體性焦慮（肌肉系統(tǒng)）:肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌肉抽動(dòng)、肢體抽動(dòng)、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。
12. 軀體性焦慮（感覺系統(tǒng)）:視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛。
13. 心血管系統(tǒng)癥狀:心動(dòng)過速、心悸、胸痛、血管跳動(dòng)感、昏倒感、心搏脫漏。
14. 呼吸系統(tǒng)癥狀:胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。
15. 胃腸道癥狀:吞咽困難、噯氣、消化不良（進(jìn)食后腹痛、腹脹、惡心、胃部飽感）、腸動(dòng)感、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。
16. 生殖泌尿系統(tǒng)癥狀:尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、早泄、陽痿。
17. 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:口干、潮紅、蒼白、易出汗、起雞皮疙瘩、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。
18. 會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn):一般表現(xiàn):緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽搐、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆氣樣呼吸、面色蒼白;生理表現(xiàn):吞咽、打呃、安靜時(shí)心率快、呼吸快（20 次 / 分以上）、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動(dòng)、易出汗、眼球突出。
19. 抑郁情緒
20. 有罪感
21. 自殺
22. 入睡困哪(初段失眠)
23. 睡眠不深（中段失眠)
24. 早醒（末段失眠)
25. 工作和興趣
26. 阻滯（指思維和言語緩慢，注意力難以集中，主動(dòng)性減退）
27. 激越
28. 精神性焦慮
29. 軀體性焦慮(指焦慮的生理癥狀,包括口干、腹脹、腹瀉、打呃、腹絞痛、心悸、頭痛、過度換氣和嘆氣，以及尿頻和出汗)
30. 胃腸道癥狀
31. 全身癥狀
32. 性癥狀（指性欲減退、月經(jīng)紊亂等）
33. 疑病
34. 體重減輕:按體重記錄評(píng)定:
35. 自知力
36. 日夜變化（如果癥狀在早晨或傍晚加重,先指出哪一種，然后按其變化程度評(píng)分)
37. 人格解體或現(xiàn)實(shí)解體（指非真實(shí)感或虛無妄想）
38. 偏執(zhí)癥狀
39. 強(qiáng)迫癥狀（指強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為）
40. 能力減退感
41. 絕望感
42. 自卑感
43.  近一周，你入睡困難的程度如何?
44. 近一周，你夜間維持睡眠困難的程度如何?如（頻繁醒來、早醒后難以復(fù)睡）
45. 近一周，你對(duì)整體睡眠質(zhì)量滿意度如何?
46. 4近一周，你因睡眠問題對(duì)白天工作（或?qū)W習(xí)）、家務(wù)活動(dòng)的影響程度如何?
47. 近一周，你因睡眠問題對(duì)白天情緒（如易怒、低落、焦慮）的影響程度如何?
48. 近一周，你因睡眠問題對(duì)白天社交活動(dòng)（如與人相處，聚會(huì)）影響程度如何?
49. 近一周，你對(duì)自己睡眠問題的擔(dān)憂程度或?qū)λ卟蛔愫蠊目謶殖潭热绾?
更多問卷 復(fù)制此問卷