情緒困擾的正念干預(yù)(MIED)\n心理健康課程\n報名表&知情同意書

歡迎您來參加情緒困擾的正念干預(yù)(Mindfulness Intervention for Emotional Distress, MIED)八周課,該問卷內(nèi)容僅用于收集您的報名信息、并且迅速傳達(dá)課程介紹,承諾對信息嚴(yán)格保密,請您放心填寫!
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7. 緊急聯(lián)系人電話
8. 您的學(xué)歷
9. 您的職業(yè)
10. 您的常駐城市
11. 您是否有宗教信仰
12. 是否有正念相關(guān)學(xué)習(xí)或者練習(xí)的經(jīng)驗(yàn)?如有請?zhí)顚懺?jīng)參與過的正念學(xué)習(xí)或者練習(xí)經(jīng)驗(yàn)。
13. 您是否有以下生理疾?。ㄕn程有內(nèi)感暴露練習(xí),可能會引起相關(guān)疾病以及不舒服)
14.

如有上述身體疾病,請您簡述就醫(yī)、治療或服藥狀況,以及您目前的狀態(tài)(如沒有則選擇“無”)

15.

目前主要面臨的情緒困擾有哪些?

16. 請?jiān)u估您近兩周內(nèi)以下情緒的頻繁程度(1=幾乎沒有,2=偶爾,3=經(jīng)常,4=持續(xù))
  • 幾乎沒有
  • 偶爾
  • 一般
  • 經(jīng)常
  • 持續(xù)
感到緊張或焦慮
感到情緒低落或者沮喪
感到憤怒或易怒
感到壓力難以承受
感到無法控制自己的情緒
17.

是否曾經(jīng)被診斷為某種精神疾?。ㄈ缃箲]、抑郁等)或者正在服用精神類藥物?

18.

是否正在接受心理咨詢服務(wù)?

19.

您目前是否有強(qiáng)烈、頻繁的自殺自傷的想法、沖動或者計劃

20.

最近是否有重大的壓力事件(喪親、患病、離婚、失業(yè)等)或者抑郁、焦慮、失眠等情緒困擾?如有,請?zhí)顚憽?/p>

21.

是否曾經(jīng)遭受重大創(chuàng)傷?

22.

請仔細(xì)閱讀知情同意,請選擇是否同意。知情同意和保密協(xié)議

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