幼兒入園分離焦慮現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷
1. 孩子的主要照顧者是
A. 父親
B. 母親
C. 祖輩
D. 其他
2. 孩子的性別是
A. 男
B. 女
3. 孩子所在的年齡班是
A. 小班
B. 中班
C. 大班
4. 孩子父親的學(xué)歷是
A. 高中(含中專職高技校)及以下
B. 大?;虮究?/label>
C. 碩士及以上
5. 孩子母親的學(xué)歷是
A. 高中(含中專職高技校)及以下
B. 大?;虮究?/label>
C. 碩士及以上
6. 您孩子入園的時間為
A. 1個月以內(nèi)
B. 1-3個月
C. 3-6個月
D. 6個月以上
7.
您的孩子在入園時是否出現(xiàn)過以下表現(xiàn)?(可多選)
緊緊抱住家長不放
拒絕進(jìn)入幼兒園
情緒低落、不愿說話
食欲下降或拒絕進(jìn)食
睡眠不安或做噩夢
無明顯異常表現(xiàn)
哭鬧不止
8. 您孩子入園后情緒穩(wěn)定的時間一般為
A. 1周以內(nèi)
B. 1-2周
C. 2-4周
D. 1個月以上
E. 仍未穩(wěn)定
9.
您的孩子在幼兒園期間是否出現(xiàn)過以下行為?(可多選)
獨(dú)自待在角落
不愿參與集體活動
頻繁詢問“媽媽什么時候來接”
無明顯異常行為
經(jīng)常找老師尋求安慰
10. 您認(rèn)為孩子入園分離焦慮的主要表現(xiàn)是
A. 情緒方面(如哭鬧、焦慮、情緒低落)
B. 行為方面(如拒絕入園、依賴物品)
C. 生理方面(如食欲差、睡眠不穩(wěn))
D. 其他
11. 您與孩子的依戀關(guān)系如何?
A. 非常不親密
B. 不太親密
C. 一般
D. 比較親密
E. 非常親密
12. 您在與孩子分離時,孩子通常會
A. 情緒穩(wěn)定,能接受
B. 稍有不適但能安撫
C. 明顯抗拒,需要較長時間安撫
D. 強(qiáng)烈哭鬧,難以安撫
13. 您在家中與孩子進(jìn)行分離練習(xí)(如短暫離開)的頻率是
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 從不
14. 當(dāng)孩子出現(xiàn)焦慮情緒時,您通常采取的方式是
A. 耐心安撫
B. 轉(zhuǎn)移注意力
C. 嚴(yán)厲制止
D. 放任不管
15. 您是否了解“依戀理論”或“安全型依戀”相關(guān)概念?
A. 了解較多
B. 了解一點(diǎn)
C. 完全不了解
16. 您與幼兒園教師溝通孩子入園適應(yīng)情況的頻率為
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 從不
17. 您認(rèn)為幼兒園在緩解幼兒分離焦慮方面提供的支持
A. 非常充分
B. 比較充分
C. 一般
D. 不足
E. 完全不足
18.
您希望在入園適應(yīng)方面獲得哪些支持?(可多選)
家園溝通平臺
入園適應(yīng)講座
親子活動
其他
教師個別指導(dǎo)
19. 您對孩子入園適應(yīng)情況的整體評價是
A. 非常順利
B. 比較順利
C. 一般
D. 不太順利
E. 非常困難
20. 您是否會在孩子入園前進(jìn)行心理準(zhǔn)備(如講述幼兒園生活、閱讀相關(guān)繪本)?
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 從不
21. 您是否會因孩子的分離焦慮而感到焦慮或無助?
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 從不
22. 您認(rèn)為影響幼兒入園分離焦慮的最主要因素是
A. 親子依戀質(zhì)量
B. 幼兒自身性格
C. 家庭教養(yǎng)方式
D. 教師支持與引導(dǎo)
E. 同伴關(guān)系
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