社區(qū)居民糖尿病知信行調(diào)查問(wèn)卷
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡:
18-30歲
31-45歲
46-60歲
61歲及以上
3. 您的文化程度:
小學(xué)及以下
初中
高中/中專(zhuān)/技校
大學(xué)專(zhuān)科及以上
4. 您的職業(yè):
公務(wù)員/事業(yè)單位
企業(yè)職工
農(nóng)民
退休
無(wú)業(yè)/家庭主婦
其他:
5. 您的家庭月人均收入:
2000元以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-8000元
8000元以上
6. 您的健康狀況(可多選):
健康
患有高血壓
患有糖尿病
患有其他慢性?。ㄕ?qǐng)注明:)
有糖尿病家族史
第二部分:糖尿病知識(shí)(Knowledge)
7. 糖尿病是一種可以根治的疾病。
是
否
8. 糖尿病的主要癥狀包括"三多一少"(多飲、多食、多尿、體重減輕)。
是
否
9. 糖尿病患者只要不吃甜食,血糖就不會(huì)升高。
是
否
10. 粗糧和細(xì)糧相比,更適合糖尿病患者食用。
是
否
11. 糖尿病患者需要定期監(jiān)測(cè)血糖。
是
否
12. 運(yùn)動(dòng)可以幫助糖尿病患者控制血糖。
是
否
13. 糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。
是
否
14. 只有老年人才會(huì)得糖尿病。
是
否
第三部分:糖尿病態(tài)度與信念(Attitude & Belief)
15. 非常不同意(1分) 不同意(2分) 一般(3分) 同意(4分) 非常同意(5分)
16. 我認(rèn)為糖尿病是一種非常嚴(yán)重的疾病。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
17. 我擔(dān)心自己或家人未來(lái)會(huì)患上糖尿病。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
18. 我相信通過(guò)健康的生活方式可以預(yù)防糖尿病。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
19. 我認(rèn)為定期體檢對(duì)于發(fā)現(xiàn)糖尿病很重要。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
20. 如果我被診斷為糖尿病,我會(huì)感到非常焦慮和無(wú)助。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
21. 我有信心能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持糖尿病的飲食和運(yùn)動(dòng)控制。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
22. 我認(rèn)為糖尿病的治療費(fèi)用會(huì)給家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
第四部分:糖尿病相關(guān)行為(Practice)
23. 說(shuō)明: 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況,選擇最符合的選項(xiàng)。
24. 您是否定期進(jìn)行健康體檢?
是,每年一次或更多
是,每2-3年一次
否,很少或從不
25. 您是否了解自己的血糖水平?
是,我知道具體數(shù)值
是,我知道在正常范圍內(nèi)
否,我不清楚
26. 您日常飲食中,是否注意控制糖分和主食的攝入?
非常注意,嚴(yán)格控制
比較注意,會(huì)適量減少
一般,偶爾注意
不太注意
完全不注意
27. 您每周進(jìn)行中等強(qiáng)度體育鍛煉(如快走、慢跑、游泳)的頻率是?
5次及以上
3-4次
1-2次
從不鍛煉
28. 您獲取糖尿病相關(guān)健康知識(shí)的主要渠道是?(可多選)
醫(yī)生/護(hù)士
電視/廣播
報(bào)紙/雜志
互聯(lián)網(wǎng)/手機(jī)APP
社區(qū)健康講座
家人/朋友
其他:
29. 如果您被診斷為糖尿病,您會(huì):
立即就醫(yī)并遵從醫(yī)囑治療
先自己通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)控制看看
覺(jué)得沒(méi)什么大不了,不用太在意
感到恐慌,不知道該怎么辦
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