【青少年動能私教】學(xué)生基本情況調(diào)查-父母填寫

所有信息只用于青少年動能私教計劃，嚴(yán)格保密，感謝您的配合與支持。
一、學(xué)生基礎(chǔ)信息
1. 學(xué)生姓名：_________
2. 性別：
3. 出生日期：
4. 所在學(xué)校年級：__________________學(xué)校_________年級
5. 戶籍所在地：_________省_________市_________區(qū)/縣_________街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)
6. 現(xiàn)居住詳細(xì)地址：_______________
二、家長信息
7. 父親姓名：_________
8. 父親原籍
9. 父親出生日期：
10. 父親聯(lián)系電話：
11. 父親從事的行業(yè)：
12. 父親職業(yè)：
13. 母親姓名：_________
14. 母親原籍
15. 母親出生日期：
16. 母親聯(lián)系電話：
17. 母親從事的行業(yè)：
18. 母親職業(yè)：
三、家庭基本情況
19. 家庭人口總數(shù)：_________人
20. 學(xué)生是否有兄弟姐妹（如：一哥一姐）
21. 家庭類型：
22. 家庭關(guān)系
23. 家庭近幾年是否發(fā)生一些重大變故，如生意失敗、負(fù)債、患重病、死亡、官司等
四、學(xué)生過往學(xué)習(xí)情況
24. 小學(xué)所屬學(xué)校
25. 小學(xué)所屬班級
26. 小學(xué)三年級以后成績水平（平均）
27. 小學(xué)三年級以后是否有偏科
28. 初中是否擇校入學(xué)
29. 初中所屬學(xué)校
30. 初中所屬班級
31. 初中成績水平（平均）
32. 初中是否有偏科
33. 高中所屬學(xué)校
34. 高中所屬班級
35. 高中成績水平（平均）
36. 高中是否有偏科
37. 你是否認(rèn)為自己的孩子其實很聰明，成績原本可以更好
五、學(xué)生學(xué)習(xí)力和綜合能力情況
請根據(jù)你的孩子的了解，直覺的進(jìn)行打分即可。
38. 學(xué)生的專注力
39. 學(xué)生的記憶力
40. 學(xué)生的判斷分析能力
41. 學(xué)生的批判性思維能力
42. 學(xué)生的想象力
43. 學(xué)生的目標(biāo)管理能力
44. 學(xué)生的情緒管理能力
45. 學(xué)生的人際交往能力
46. 學(xué)生的抗壓力
47. 學(xué)生是否有特長愛好：_________
六、學(xué)生身體健康與殘疾、特殊疾病情況
48. 學(xué)生整體健康狀況：
49. 是否有天性疾病、慢性疾病、過敏和傳染性疾病：
50. 是否有身體殘疾/特殊體質(zhì)：
51. 近期是否有手術(shù)/重大傷?。?/legend>
52. 平時的運動量
七、學(xué)生心理健康情況
53. 在家學(xué)生情緒狀態(tài)：
54. 在校學(xué)生情緒狀態(tài)：
55. 學(xué)生是否存在睡眠問題：
56. 學(xué)生面對失敗的態(tài)度，如考試失利后的表現(xiàn)
57. 學(xué)生是否存在以下心理困擾（可多選）：
58. 是否有心理咨詢/心理干預(yù)經(jīng)歷：
59. 家長對孩子心理狀態(tài)的評價
60. 學(xué)生是否有特別經(jīng)歷，特別的心理需求/情緒問題需要重點關(guān)注
61. 八、其他補(bǔ)充信息
62. 承諾：本人承諾以上所填信息均真實、準(zhǔn)確、完整，愿意配合后續(xù)溝通。
家長簽字（確認(rèn)）：_________
填寫日期：____年____月____日
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