健康風(fēng)險(xiǎn)評估-健康基礎(chǔ)核心信息調(diào)查問卷
您好!這是一份關(guān)于健康基礎(chǔ)核心信息的調(diào)查問卷。您的回答對我們了解您的健康狀況、進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評估至關(guān)重要。請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫,所有信息我們將嚴(yán)格保密。感謝您的支持與配合!
1. 您的性別
男
2. 您的年齡
請選擇
3. 您的婚姻狀況
未婚
已婚
喪偶
離婚
再婚
4. 您的居住情況
獨(dú)居
與家人同住
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
5. 您的職業(yè)狀況
已退休
仍在工作
身體測量信息
6. 您的身高(單位:厘米)
7. 您的體重(單位:公斤)
8. 您的腰圍(單位:厘米,繞肚臍一周測量)
日常作息信息
9. 您每日的睡眠時(shí)間(單位:小時(shí))
10. 您通常的入睡時(shí)間(例如:22:30)
11. 您是否有以下睡眠問題
失眠
多夢
早醒
無上述問題
12. 您夜間起夜的次數(shù)(單位:次/晚)
13. 您的作息是否規(guī)律
規(guī)律
不規(guī)律,經(jīng)常熬夜
不規(guī)律,其他原因
14. 您是否有午睡習(xí)慣
有,每天午睡
有,偶爾午睡
沒有午睡習(xí)慣
關(guān)閉
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