非小細胞肺癌患者用藥情況調(diào)查問卷\n

1. 性別

男女

2. 年齡

18-44歲 45-59歲 60-74歲 75歲及以上

3. 吸煙史

從不吸煙已戒煙（戒煙≥1年）目前吸煙

4. 疾病分期

I期 II期 III期 IV期不清楚

5. 是否進行過基因檢測

是否不清楚

6. 您目前正在使用的抗腫瘤藥物類別是（可多選）

靶向藥（如奧希替尼、阿美替尼、阿來替尼等）免疫治療藥物（如替雷利珠單抗、帕博利珠單抗等）化療藥物（如培美曲塞、紫杉醇、順鉑等）其他（請注明：）

7. 您使用的具體藥品名稱（可多選）

阿美替尼替雷利珠單抗阿來替尼培美曲塞順鉑紫杉醇多西他賽貝伐珠單抗其他（請注明：）

8. 您的用藥方式是

單藥治療聯(lián)合治療（兩種及以上藥物）

9. 您認為以下哪些因素影響了您按時用藥（可多選）

藥物價格高，經(jīng)濟負擔(dān)重藥物不良反應(yīng)（如惡心、乏力、皮疹等）服藥方式復(fù)雜（如每天多次、需空腹等）藥物購買不便（藥店缺藥、距離遠）對用藥效果信心不足缺乏醫(yī)生或藥師指導(dǎo)其他（請注明：）

10. 您在用藥過程中是否出現(xiàn)過以下不良反應(yīng)（可多選）

皮疹腹瀉惡心嘔吐肝功能異常乏力高血壓/蛋白尿無明顯不適其他（請注明：）

11. 當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時，您通常如何處理？（可多選）

自行停藥自行減量咨詢藥店藥師聯(lián)系醫(yī)生忽略繼續(xù)服用

12. 您在藥店購買抗腫瘤藥物時，藥師是否提供以下服務(wù)（可多選）

用藥指導(dǎo)（用法用量、注意事項）不良反應(yīng)監(jiān)測與建議提醒復(fù)診或隨訪醫(yī)保政策咨詢未提供明顯服務(wù)

13. 您是否希望藥店提供更專業(yè)的用藥指導(dǎo)或隨訪服務(wù)？

非常需要比較需要一般不需要

**再次感謝您的參與！祝您早日康復(fù)！**

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