個人健康自測問卷

您好！歡迎參與本次個人健康自測問卷。本問卷旨在了解您的基本健康狀況、生活習(xí)慣及減肥減脂相關(guān)信息，以便為您提供更有針對性的健康建議。請您根據(jù)自身實際情況如實作答，您的所有信息將被嚴格保密。

1. 您的姓名

2. 您的性別

男女

3. 聯(lián)系方式

4. 基本信息

年齡
身高（cm）
當前體重（kg）
目標體重（kg）
當前腰圍（cm）
目標腰圍（cm）

5. 曾經(jīng)使用過什么方法減肥/減脂

從來沒有節(jié)食按摩針灸健身房力量訓(xùn)練有氧運動（跳操、跳舞、跑步、游泳等）藥物（減肥藥、減肥茶等）手術(shù)（切胃、抽脂等）其他（請注明）

6. 減肥效果如何

沒有效果副作用中途中斷經(jīng)濟因素缺乏信心家人反對反彈其他

7. 您目前正在使用的保健品/減肥相關(guān)產(chǎn)品

8. 減肥/減脂的主要原因是

改善身體健康提升外貌形象增加自信心其他（請注明）

9. 如果用1-10分表示您想改變的決心，您的決心是

1分-不想改變2分3分4分5分6分7分8分9分10分-必須要改變

10. 什么原因?qū)е路逝只騺喗】?/legend>

產(chǎn)后藥物遺傳內(nèi)分泌失調(diào)便秘熬夜遺傳因素情緒困擾三餐不定暴飲暴食喜甜食/油炸食物食欲不佳其他

11. 飲食習(xí)慣 - 用餐時間（如沒有用餐請?zhí)睢盁o”）

早餐時間
上午加餐時間
午餐時間
午后加餐時間
晚餐時間
晚間加餐時間

12. 飲食習(xí)慣 - 食物種類（如沒有用餐請?zhí)睢盁o”）

早餐
上午加餐
午餐
午后加餐
晚餐
晚間加餐

13. 一天中最餓的時間段

14. 每日飲水量多少ml

15. 飲料習(xí)慣

白開水、礦泉水常喝含糖飲料（如可樂、果汁等）常喝無糖飲料（如零度可樂、元氣森林）常喝咖啡 / 茶常飲酒其他（請注明）

16. 定期運動頻率

從不1-2 次/月1-2 次/周3 次及以上/周

17. 通常進行的運動類型

跑步、登山類戶外運動各種球類運動去健身房開展運動健身操、瑜伽等活動其他（請注明）

18. 每次運動時長

30 分鐘以內(nèi)30-60 分鐘60-120 分鐘120 分鐘以上

19. 運動對飲食的影響

會盡量選擇健康飲食食量會增大會盡量減少攝入的熱量影響并不大

20. 是否有運動損傷史

無有（請注明受傷部位及情況）

21. 對運動的偏好或排斥點

喜歡的運動：
排斥的運動：

22. 您對自身身材評價

偏胖，應(yīng)該局部減重正常，但希望變得更完美偏瘦，希望增肌變得更健康已經(jīng)是最完美的狀態(tài)

23. 生活習(xí)慣

排便情況（頻次，多久一次）
是否便秘

24. 每日睡眠時間

8小時以上6-8小時4-6小時4小時以下

25. 睡眠質(zhì)量

好一般不好

26. 食物過敏情況

無有

27. 健康風險篩查

高血壓心臟病呼吸困難或哮喘高血脂高血糖通風/高尿酸骨或關(guān)節(jié)損傷其他

28. 目前是否在服用藥物

無有（請注明藥物名稱及用途）

29. 醫(yī)生建議忌口哪些食物

無有

30. 最近身體有沒有疼痛的部位？多長時間了？什么原因造成的？

31. 是否孕期/哺乳期

否是

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