跌倒風(fēng)險防范認(rèn)知情況調(diào)查表

一 一般資料
1. 您的年齡：
2. 您的性別
3. 您是患者本人還是陪護人員？
4. 您的婚姻狀況
5. 您的文化程度
6. 您是否患有慢性疾??？
7. 您以前有沒有發(fā)生過跌倒？
8. 您是否長期服用藥物？
9. 您的視力情況
10. 您是否使用助行器？
二 環(huán)境認(rèn)識
11. 您是否注意保持室內(nèi)光線充足？
12. 您是否會主動觀察院內(nèi)環(huán)境的防跌倒警示標(biāo)識？
13. 您是否會主動閱讀病區(qū)墻上的跌倒宣教知識？
14. 您是否知道房間物品要放置規(guī)范，走道無障礙物？
15. 您是否會將生活用品放在易取處？
16. 您是否會使用床頭燈（夜間起床/入廁時）？
17. 您是否知道一些藥物服用后可能導(dǎo)致跌倒？
18. 您知道哪些人群容易發(fā)生跌倒嗎？
19. 您是否了解增加跌倒風(fēng)險的因素？
20. 您是否了解跌倒三部曲？
21. 您認(rèn)為穿太小不合適的鞋子會導(dǎo)致跌倒嗎？
22. 您認(rèn)為穿長短不合適的衣褲會導(dǎo)致跌倒嗎？
23. 您認(rèn)為保潔員拖地時活動會導(dǎo)致跌倒嗎？
24. 您認(rèn)為床上休息時需要拉起床欄嗎？
25. 25.您認(rèn)為在入廁時需要使用坐便器嗎？
26. 您認(rèn)為行動不便時需要使用合適的助行器輔助行走嗎？
27. 您認(rèn)為下床活動/外出時需要人陪伴嗎？
28. 您認(rèn)為在行走/上下樓梯時扶樓梯扶手重要嗎？
29. 您認(rèn)為眩暈不適時立即臥床休息可以預(yù)防跌倒嗎？
30. 您認(rèn)為在行走活動時出現(xiàn)頭暈等癥狀，需要慢慢蹲下或扶物站立，以防受傷嗎？
31. 您平時是否有困難也不愿意麻煩別人？
32. 您是否認(rèn)為身體好就不會跌倒？
33. 您是否認(rèn)為跌倒是小事，沒必要掌握相關(guān)知識？
34. 在預(yù)防跌倒中，您認(rèn)為有必要學(xué)習(xí)有關(guān)預(yù)防跌倒的知識嗎？
35. 您認(rèn)為有必要了解跌倒后的應(yīng)急處理措施嗎？
36. 您了解跌倒后可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果嗎？
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