2型糖尿病患者社會(huì)支持與自我管理行為的相關(guān)性調(diào)查問(wèn)卷2
尊敬的2型糖尿病患者：
您好！我們正在開(kāi)展2型糖尿病患者社會(huì)支持與自我管理行為的相關(guān)性研究，旨在了解您的社會(huì)支持狀況、糖尿病自我管理水平及自我效能情況，為優(yōu)化糖尿病健康管理方案、提升您的生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。本調(diào)查采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息，不會(huì)對(duì)您造成任何不良影響。
問(wèn)卷內(nèi)容包括一般資料問(wèn)卷、社會(huì)支持評(píng)定量表、糖尿病自我管理行為量表、糖尿病自我效能量表，預(yù)計(jì)占用您5—10分鐘完成。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)作答，您的真實(shí)反饋對(duì)本研究至關(guān)重要。
感謝您在百忙之中抽出時(shí)間參與本次調(diào)查，祝您身體健康、生活愉快！
一般資料問(wèn)卷
(1)一般人口學(xué)資料
1.性別：
男
女
2.年齡
18～35歲
36～50歲
51～65歲
66～79歲
≥80歲
3.婚姻狀況：
未婚
已婚
離異
喪偶
4.文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中或中專(zhuān)
大專(zhuān)
本科及以上
5.家庭月收入：
≤1000元
1000~3000元
3000~5000元
5000~8000元
≥8000元
6.職業(yè)狀態(tài)
機(jī)關(guān)/事業(yè)單位
企業(yè)職工
個(gè)體經(jīng)營(yíng)者
農(nóng)民
退體或無(wú)業(yè)
7.醫(yī)療費(fèi)用支付方式
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
自費(fèi)
（2）疾病相關(guān)資料
8.病程：
≤1年
1~5年
5~10年
10年以上
9.是否合并慢性?。ㄈ绺哐獕?，冠心病等）
是
否
10.有無(wú)糖尿病并發(fā)癥（如糖尿病足）
無(wú)
有
11.您是否與家人住一起：
是
否
社會(huì)支持評(píng)定量表
1.您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友？
1個(gè)也沒(méi)有
1～2個(gè)
3～5個(gè)
6個(gè)或6個(gè)以上
2.近一年來(lái)，您
遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室
住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起
和同學(xué)、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
3.您與鄰居
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
4.您與同事
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些同事很關(guān)心您
大多數(shù)同事都很關(guān)心您
5.您從家庭成員得到的支持和照顧
無(wú)
極少
一般
全力
A、夫妻（戀人）
B、父母
C、兒女
D、兄弟姐妹
E、其他成員:如表兄弟
6.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問(wèn)題的幫助來(lái)源有
無(wú)任何來(lái)源
以下來(lái)源
A.配偶
B.其他家人
C.朋友
D.親戚
E.同事
F.工作單位
G.黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織
H.宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織
I.其他（請(qǐng)列出）
7.過(guò)去，在您遇到急難情況，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有:
無(wú)任何來(lái)源
以下來(lái)源
A.配偶
B.其他家人
C.朋友
D.親戚
E.同事
F.工作單位
G.黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織
H.宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織
I.其他（請(qǐng)列出）
8.當(dāng)您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式
從不向任何人訴述
只向關(guān)系極為密切的1~2人訴述
如果有朋友主動(dòng)詢(xún)問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)
主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解
9.當(dāng)您遇到煩惱時(shí)的求助方式
只靠自己，不接受別人幫助
很少請(qǐng)求別人幫助
有時(shí)請(qǐng)求別人幫助
有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友或組織求援
10.對(duì)于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您
不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動(dòng)參加并積極活動(dòng)
糖尿病自我管理量表
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
1.近1周按糖尿病飲食要求合理安排飲食的天數(shù)
2.近1個(gè)月每周按糖尿病飲食要求合理安排飲食的平均天數(shù)
3.近1周1d攝入水果和蔬菜達(dá)5種或5種以上的天數(shù)
4.近1周攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù)
5.近1周進(jìn)行持續(xù)時(shí)間＞30min的運(yùn)動(dòng)情況（如散步等）
6.近1周進(jìn)行中等強(qiáng)度活動(dòng)的情況（包括快走、游泳、爬山、騎自行車(chē)等)
7.近1周血糖監(jiān)測(cè)的天數(shù)
8.近1周按醫(yī)生要求監(jiān)測(cè)血糖的天數(shù)
9.近1周仔細(xì)檢查自己腳部有無(wú)問(wèn)題的天數(shù)
10.近1周檢查鞋子內(nèi)部有無(wú)異物、平整、舒適情況的天數(shù)
11.近1周按要求正確服用藥物或注射胰島素的天數(shù)
糖尿病自我效能問(wèn)卷
下面的問(wèn)題是想了解您在進(jìn)行如下活動(dòng)時(shí)的信心。在回答每一個(gè)問(wèn)題時(shí)，從1到10都分別代表完全沒(méi)有信心到完全有信心。請(qǐng)選擇與您此時(shí)此刻的情況最貼近的一項(xiàng)，并選擇相應(yīng)的數(shù)字
完全沒(méi)有信心1
2
3
4
5
6
7
8
9
完全有信心10
1.您有信心做到每天早、中、晚三餐都在固定的時(shí)間、以固定的飯量地吃飯嗎?
2.您在跟非糖尿病人同時(shí)進(jìn)餐時(shí)，對(duì)仍堅(jiān)持自己的飲食的量和種類(lèi)（原來(lái)吃什么還是吃什么，原來(lái)吃多少，還是吃多少)，您有信心做到嗎?
3.當(dāng)您饑餓時(shí)，您有信心挑選出合適的食物（如零食等）嗎?
4.對(duì)于每次運(yùn)動(dòng)15~30分鐘， 每周4~5次，您有多大信心做到?
5.當(dāng)您在運(yùn)動(dòng)時(shí)，您有信心避免低血糖的發(fā)生嗎?
6.當(dāng)您的血糖升高或降低時(shí)，您對(duì)于作出正確的處理有信心嗎?
7.在您的身體發(fā)生變化時(shí)，對(duì)于能夠?qū)ι眢w狀況作出判斷從而及時(shí)就醫(yī)您有信心嗎?
8.對(duì)于控制您自身的糖尿病病情從而使它不影響到您的生活，您有信心做到嗎?
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