不孕癥患者孕前睡眠與作息特征調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的女士：

    睡眠狀況與女性的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、情緒狀態(tài)及生殖健康密切相關(guān)，您的真實(shí)回答對(duì)本研究非常重要。

    衷心感謝您的支持與配合。祝您好孕！
1. 您的姓名？
2. 您的病歷號(hào)？
3. 您目前的工作狀態(tài)
4. 您的親生子女?dāng)?shù)？
5. 您現(xiàn)在是否吸煙？
6. 您現(xiàn)在是否飲酒？
7. 您現(xiàn)在是否喝咖啡？
8. 近一個(gè)月，您晚上上床睡覺(jué)通常是幾點(diǎn)鐘？
9. 您工作日通常幾點(diǎn)上床？（工作日指您通常需要工作/上學(xué)/固定安排活動(dòng)的日子）
10. 您休息日通常幾點(diǎn)上床？（休息日指您通常不需要工作/上學(xué)、作息相對(duì)自由的日子）
11. 近一個(gè)月，從上床到入睡通常需要幾分鐘？
12. 您工作日通常躺下后多久睡著？（工作日指您通常需要工作/上學(xué)/固定安排活動(dòng)的日子）
13. 您休息日通常躺下后多久睡著？（休息日指您通常不需要工作/上學(xué)、作息相對(duì)自由的日子）
14. 近一個(gè)月，您通常早上幾點(diǎn)鐘起床？
15. 您工作日通常幾點(diǎn)起床？（工作日指您通常需要工作/上學(xué)/固定安排活動(dòng)的日子）
16. 您休息日通常幾點(diǎn)起床？（休息日指您通常不需要工作/上學(xué)、作息相對(duì)自由的日子）
17. 近一個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠幾小時(shí)？（注意：不等于臥床時(shí)間）
18. 從以下每一個(gè)問(wèn)題中選一個(gè)最適合您的答案，打“√”。
  • 無(wú)
  • ＜1 次/周
  • 1-2 次/周
  • ≥3 次/周
入睡困難（不能在 30 分鐘內(nèi)入睡）
夜間易醒或早醒
夜間起床上廁所
出現(xiàn)呼吸不暢
咳嗽聲或鼾聲高
感覺(jué)太冷
感覺(jué)太熱
做噩夢(mèng)
疼痛不適
近一個(gè)月，您用藥來(lái)催眠的情況
近一個(gè)月，您常常感到困倦
19. 近一個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
20. 近一個(gè)月，您做事情的精力不足嗎？
21. 從以下每一個(gè)問(wèn)題中選一個(gè)最適合您的答案，打“√”。
  • 從不打瞌睡
  • 輕度可能打瞌睡（偶爾會(huì)有點(diǎn)困）
  • 中度可能打瞌睡（比較容易犯困）
  • 很有可能打瞌睡（很容易睡著）
坐著閱讀書刊
看電視
在公共場(chǎng)所坐著不動(dòng)（例如在劇場(chǎng)或開(kāi)會(huì)）
作為乘客在汽車中坐1小時(shí)，中間不休息 
在環(huán)境許可時(shí)，下午躺下休息
坐下與人談話
午餐不喝酒，餐后安靜地坐著
遇堵車時(shí)停車數(shù)分鐘
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