中老年牙齦健康自評問卷[復(fù)制]

您好！這是一份關(guān)于中老年牙齦健康狀況的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您的牙齦健康情況，您的回答對我們非常重要。請根據(jù)您的實際情況和感受如實作答。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析。感謝您的支持與配合！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡段

請選擇

3. 您是否定期進(jìn)行口腔檢查（每年至少一次）

是否

4. 您每天刷牙的次數(shù)

少于1次1次2次3次及以上

5. 您通常使用的口腔清潔工具（可多選）

普通牙刷電動牙刷牙線牙間刷沖牙器漱口水其他

6. 過去6個月內(nèi)，您是否感覺牙齦腫脹或疼痛

從未有過偶爾有經(jīng)常有一直存在

7. 過去6個月內(nèi)，您是否有過牙齦出血的情況

從未有過偶爾有（每月1-2次）經(jīng)常有（每周1-2次）頻繁有（每周3次及以上）

8. 您是否發(fā)現(xiàn)自己的牙齦有退縮（牙根暴露）的情況

沒有輕微（個別牙齒）中度（部分牙齒）嚴(yán)重（多數(shù)牙齒）

9. 過去6個月內(nèi)，您是否有牙齒松動的情況

沒有有1-2顆輕微松動有3-5顆松動或個別牙齒明顯松動多數(shù)牙齒松動

10. 請根據(jù)您的感受，對以下牙齦狀況進(jìn)行評價

牙齦顏色（正常為粉紅色）

牙齦質(zhì)地（正常為堅韌有彈性）

刷牙時牙齦的舒適度

吃硬食物時牙齦的感受

11. 您認(rèn)為可能影響牙齦健康的因素有哪些（可多選）

年齡增長口腔衛(wèi)生習(xí)慣飲食習(xí)慣（如甜食、辛辣食物）吸煙飲酒全身性疾?。ㄈ缣悄虿。?/label>遺傳因素精神壓力其他

12. 您是否有過牙齦疾病治療史（如洗牙、牙周治療等）

從未接受過接受過1次接受過2-3次接受過4次及以上

13. 您平時的飲食偏好是？

偏清淡（粥、面、蔬菜多）愛吃甜食/粘牙食物（糕點、糖果、蜜餞）愛吃硬的/耐嚼的（堅果、骨頭、炒貨）愛吃燙的/辣的（熱湯、火鍋、辣椒）經(jīng)常喝濃茶/咖啡/碳酸飲料

14. 您是否有以下習(xí)慣？

吸煙（包括旱煙、卷煙）經(jīng)常飲酒（白酒、啤酒、黃酒等）習(xí)慣用一側(cè)牙齒咀嚼食物睡覺時張嘴呼吸沒有以上習(xí)慣

15. 您是否有以下慢性疾??？

糖尿病高血壓心臟病胃腸道疾病貧血沒有以上疾病

16. 您是否長期服用以下類型的藥物？

降壓藥降糖藥抗凝藥（如阿司匹林）抗癲癇藥/免疫抑制劑不長期服用藥物其他________

17. 請上傳一張您的牙周/牙齦狀況照片（如牙齦紅腫、出血、退縮或牙齒松動部位）

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18. 對于維護(hù)和改善中老年牙齦健康，您有什么建議或期望？

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