城中街道民政服務(wù)站高齡老人調(diào)研

尊敬的受訪者/陪同家屬：

您好！本次問卷旨在了解高齡老人的生活狀況、健康情況、養(yǎng)老需求、照護(hù)服務(wù)等相關(guān)信息，所有數(shù)據(jù)僅用于研究分析、服務(wù)優(yōu)化等公益/工作用途，嚴(yán)格遵守個(gè)人信息保護(hù)規(guī)定，絕不泄露任何個(gè)人隱私。

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

80-8485-8990+

3. 居住情況

獨(dú)居空巢與子女同住其他

4. 主要收入

退休金子女補(bǔ)貼其他

5. 自理功能

完全自理半自理不能自理

6. 慢性病情況

無(wú)1種2種以上

7. 日常用藥

自己能管理需家人協(xié)助需專人管理

8. 視力/聽力

正常輕微下降嚴(yán)重下降

9. 最需要的上門服務(wù)（可多選）

助餐助潔助醫(yī)助浴代辦（買藥/繳費(fèi)）巡訪

10. 希望服務(wù)頻次

每天每周2-3次每周1次按需

11. 能否接受付費(fèi)服務(wù)

能不能視價(jià)格而定

12. 您是否了解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)

了解聽說過完全不知道

13. 其他需求

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