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健康預(yù)調(diào)查問卷
尊敬的客戶，本次活動(dòng)有知名專家隨行，為了給您提供最精準(zhǔn)的健康管理以及問診體驗(yàn)，請(qǐng)您花3-5分鐘時(shí)間填寫以下基礎(chǔ)信息。本問卷所有數(shù)據(jù)將嚴(yán)格保密，僅供本次活動(dòng)的專家團(tuán)隊(duì)用于問診用途。
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 您的身高：
5. 您的體重：
6. 關(guān)于血糖，您目前的情況是？
血糖數(shù)值正常
處于糖尿病前期（血糖值偏高）
已確診糖尿病
如記得具體數(shù)值，請(qǐng)選擇此項(xiàng)填寫
7. 關(guān)于血壓，您目前的情況是？
血壓正常
數(shù)值偏高，未確診
已確診高血壓
如記得具體數(shù)值，請(qǐng)選擇此項(xiàng)填寫
8. 關(guān)于血脂，您目前的情況是？
正常
異常
不清楚
9. 關(guān)于尿酸，您目前的情況是？
正常
尿酸偏高/有痛風(fēng)史
不清楚
10. 您是否檢查出有【動(dòng)脈斑塊】（如頸動(dòng)脈斑塊等）？
有
無
沒做過此類檢察
11. 您是否有確診的心腦血管疾病史？
無
冠心病
心律失常（如房顫等）
腦卒中/中風(fēng)
其他（請(qǐng)舉例說明）
12. 您目前是否正在長期服用某種藥物？
是（請(qǐng)簡要說明藥名，如降壓藥、降糖藥等）
否
13. 您是否有藥物或食物過敏？
是（為了您的活動(dòng)餐飲安全，請(qǐng)務(wù)必詳細(xì)說明）
否
14. 您目前的【睡眠質(zhì)量】如何？
非常好，精力充沛
一般，偶有困倦
較差，經(jīng)常失眠或早醒
15. 您目前的【運(yùn)動(dòng)習(xí)慣】是？
幾乎不運(yùn)動(dòng)
偶爾運(yùn)動(dòng)（每周1-2次）
規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周3次以上）
16. 您目前的【排便情況】是否規(guī)律？
規(guī)律且正常
經(jīng)常便秘或腹瀉
不規(guī)律
17. 您是否持有【近1年內(nèi)的體檢報(bào)告】？
有，已準(zhǔn)備好
有，但需要查找
無近期報(bào)告
18. 如您手邊有體檢報(bào)告照片，可在此直接上傳，方便專家提前審閱（如遇紙質(zhì)版體檢報(bào)告或不方便上傳的情況，可直接攜帶體檢報(bào)告，現(xiàn)場交由主任查看）
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