中醫(yī)張兆康問診單

張兆康專用問診單

1. 網(wǎng)診存在誤診風(fēng)險(xiǎn)，填寫此問診單時(shí)已知曉。任何問題與醫(yī)生無關(guān)

我已知曉，允許醫(yī)生治療我拒絕治療

2. 姓名（包括本人姓名以及聯(lián)系我所用的微信名）

3. 性別

男女

4. 聯(lián)系方式（電話，微信號，若微信聯(lián)系應(yīng)一并填寫聯(lián)系我的微信號）要求隨訪時(shí)有人回復(fù)

5. 身高（cm）體重（kg）

6. 問診時(shí)間

7. 出生日期

8. 出生地點(diǎn) （盡可能詳細(xì)到省市區(qū)）

9. 職業(yè) 現(xiàn)居地點(diǎn)

10. 主訴（有哪些不適，主要癥狀）

11. 病史多久？

12. 發(fā)生疾病是否有誘發(fā)因素？

有沒有

13. 誘發(fā)因素是？

14. 是否進(jìn)行過西醫(yī)相關(guān)檢查

是否

15. 西醫(yī)相關(guān)檢查結(jié)果是？

16. 是否自行用藥？或在其他醫(yī)生處用過藥物？

是否

17. 請寫出所用藥物名稱或處方

18. 既往史（若有隱瞞，診療結(jié)果不盡人意，患者自負(fù)）

19. 請上傳圖片：清晰舌象照片，包括舌面與舌底（拍攝時(shí)30min內(nèi)不要食用帶顏色的食物，建議使用前置攝像頭拍一段視頻，從視頻里自行截取幾張比較清晰的照片）

若為兒科病人，請清晰拍攝手指血絡(luò)

選擇文件

20. 請上傳圖片：清晰舌象照片，包括舌面與舌底（拍攝時(shí)30min內(nèi)不要食用帶顏色的食物，建議使用前置攝像頭拍一段視頻，從視頻里自行截取幾張比較清晰的照片）

若為兒科病人，請清晰拍攝手指血絡(luò)

選擇文件

21. 體力狀態(tài)（若選項(xiàng)不能詳細(xì)表述患者狀態(tài)，請選擇其他）

體力充沛，可支持長時(shí)間勞動，且恢復(fù)較快體力較充沛，長時(shí)間勞動之后感覺勞累，恢復(fù)較快體力不充沛，短時(shí)間勞動則疲憊不堪，且恢復(fù)較慢極其疲憊，無法支持正常勞動其他

22. 精力狀態(tài)（若選項(xiàng)不能詳細(xì)表述患者狀態(tài)，請選擇其他）

精力充沛，可支持長時(shí)間腦力勞動，且易恢復(fù)精力較充沛，腦力勞動之后感覺略疲憊，恢復(fù)較快精力不充沛，長時(shí)間腦力勞動之后感覺頭暈?zāi)X脹精力十分不充沛，無法支持正常腦力勞動其他

23. 情緒狀態(tài)

平淡愉悅焦慮恐懼憂愁心慌心煩易被激怒易生悶氣易受驚壓力過大情緒變動迅速情緒變化不明顯（鈍感）其他

24. 發(fā)熱癥狀

無發(fā)熱癥狀發(fā)燒體溫高（寫出體溫）體溫過低一會冷一會熱自覺手足心發(fā)熱自覺全身發(fā)熱（請寫出時(shí)間）自覺全身發(fā)冷其他

25. 是否怕冷？是否怕風(fēng)？

怕冷怕風(fēng)都不怕

26. 哪個(gè)部位怕冷怕風(fēng)？

27. 是否怕熱？

怕熱不怕熱

28. 哪個(gè)部位怕熱

29. 是否有四肢以及手足發(fā)冷？發(fā)熱？

發(fā)冷發(fā)熱無冷熱感

30. 四肢哪個(gè)部位發(fā)冷？發(fā)熱？（可多選，如膝蓋以下發(fā)冷，選擇膝，脛，足）

手足膝脛（小腿）股（大腿）臀（屁股）腕小臂大臂肘后頸部背部其他詳細(xì)部位

31. 是否出汗

正常出汗易出汗不易出汗盜汗自汗其他

32. 出汗部位？

額頭兩側(cè)頭部（太陽穴附近）后頸部頭頂手足胳膊腿部腰背部前胸腹部腹股溝（陰部）其他詳細(xì)部位

33. 出汗?fàn)顟B(tài)

汗液清?。梢员徊粮苫蜃匀伙L(fēng)干）汗液粘稠（擦完或者風(fēng)干之后覺得身上有一層油膩）汗液有異味（請寫出味道，酸臭腥）汗液不止如水流汗液其他異常

34. 四肢手足癥狀

正常疼痛（寫出部位）麻木（寫出部位）抽筋痙攣（寫出部位，痙攣時(shí)間）不可屈伸其他癥狀

35. 頭部癥狀

正常頭痛頭脹頭暈頭重頭部昏懵不清爽其他

36. 頭部癥狀部位

全頭兩側(cè)太陽穴頭頂前額后腦勺眉棱骨其他

37. 面部（有無光澤，顏色任選，若面色青黃相接，則選青黃。）

正常，有光澤無光澤，暗沉黃紅白青痤瘡（寫出部位）雀斑（寫出部位）面癱其他面部疾病

38. 若有面部疾病，或者難以描述面色，請上傳圖片（拍攝建議使用前置攝像頭關(guān)閉美顏，拍一段視頻從視頻中截取較為清晰的一兩張）

選擇文件

39. 眼部

正常眼干眼澀眼屎增多憋脹流淚（可寫原因，如迎風(fēng)流淚）眼中血絲眼色異常（請寫明）其他

40. 耳部癥狀（標(biāo)明左右）

雙耳正常耳鳴（除左右外應(yīng)標(biāo)明類型）耳聾耳屎增多耳道流膿耳中瘙癢耳廓癥狀其他

41. 頸部癥狀

正常僵硬（部位）疼痛（部位）萎縮（寫出部位）其他

42. 口部癥狀

無明顯癥狀干黏膩苦酸甜咸淡而無味口水過多（清稀或粘稠）口臭口角流涎潰瘍（寫清部位）其他

43. 口中不適所發(fā)時(shí)間（如晨起，飯后，全天等）

44. 牙部癥狀（寫清部位）

正常牙痛牙酸牙齦腫痛牙齦萎縮牙齒松動牙齒怕風(fēng)怕冷無法咀嚼硬物其他疾病發(fā)病部位

45. 唇部癥狀

正常淡白發(fā)紅發(fā)青發(fā)紫發(fā)黑干裂起皮出血其他（詳細(xì)說明）

46. 咽喉部癥狀

正常痛干癢痰有口氣堵住有梗阻感其他

47. 痰的性狀

黃白帶血黏稀易咳不易咳臭咸其他

48. 鼻部癥狀

正常左側(cè)異常右側(cè)異常干癢痛堵塞流鼻涕通氣過度（一吸氣感覺涼氣沖頭）無嗅覺其他

49. 鼻涕性狀

黃白清稀粘稠帶血膿其他

50. 胸部癥狀

正常悶脹痛熱冷其他

51. 胸部病變細(xì)節(jié)

全天隨時(shí)吸氣時(shí)呼氣時(shí)平躺時(shí)側(cè)躺時(shí)運(yùn)動后其他

52. 脅肋部癥狀

正常脹滿疼痛喜按疼痛拒按堅(jiān)硬板結(jié)其他

53. 腰部癥狀

正常腰酸腰痛腰部無力腰部其他癥狀

54. 食欲

食欲佳食欲不振饑不欲食不饑餓食后易饑餓其他

55. 飲食偏好

無明顯偏好酸甜苦辣咸淡油膩無油（嚴(yán)油）喜肉喜素飲酒其他

56. 是否口渴

正常口渴口不渴口渴欲飲水口渴不欲飲水飲水解渴飲水不解渴其他

57. 是否有吸煙史，飲酒史或其他不良嗜好？

無吸煙史（請寫出吸煙量）飲酒史（請寫出飲酒量）其他不良嗜好

58. 飲水習(xí)慣

溫水冷水熱水大量少量不愛喝白水（請寫出代水飲品）其他

59. 胃脘部癥狀

正常胃脹灼熱寒冷反酸疼痛嘔吐其他

60. 胃脘部癥狀發(fā)生時(shí)間

全天飯后平躺飲水后其他

61. 大便，按照圖片進(jìn)行參考

正常羊糞樣，干硬糞球干硬條狀略軟稀軟水樣便（有消化后食物殘?jiān)?/label>水樣便（有未完全消化的食物殘?jiān)?/label>水（無食物殘?jiān)?/label>黏膩不爽，粘馬桶無味正常味道臭穢不堪黃黑綠飲食生冷后便稀其他

62. 請上傳圖片：必要時(shí)上傳大便圖片

選擇文件

63. 大便次數(shù)

64. 肛門癥狀

正常痛癢肛門灼熱出血痔瘡（寫出類型）潰爛大便失禁大便不爽，排不盡，里急后重其他

65. 小便情況

色，量均正常次數(shù)多次數(shù)少單次量多單次量少夜尿（寫明次數(shù)）色黃色清渾濁（寫出顏色）血尿蛋白尿失禁結(jié)石其他（詳細(xì)說明）

66. 小便次數(shù)

67. 尿道膀胱情況

正常憋尿疼痛小便后疼痛（請寫出部位）無法憋尿（尿急）無法排尿尿不盡其他

68. 腹部癥狀

腹痛腹脹腹部水腫腹部靜脈曲張腹部堅(jiān)硬其他

69. 腹部是否有壓痛點(diǎn)

有無

70. 詳細(xì)描述腹部壓痛點(diǎn)部位

71. 腹痛類型以及部位

腹痛喜按腹痛拒按針刺樣疼痛腹部絞痛飲食后腹痛（寫出飲食物）腹痛部位（自填）其他

72. 腹部其他癥狀位置（詳細(xì)描述）

73. 睡眠狀態(tài)

正常（入睡順利，睡眠質(zhì)量佳）入睡困難（寫出入睡時(shí)間）熬夜（寫出入睡時(shí)間）心慌心煩睡眠質(zhì)量差，睡了好像沒睡易驚醒自然醒（寫出時(shí)間）醒后可睡醒后不可睡多夢打鼾其他

74. 白帶狀態(tài)

正常（色淡黃或白，無異味，不稠不?。?/label>色黃色白白帶帶血量大量小粘稠清稀味道臭穢不堪月經(jīng)期白帶增多其他

75. 月經(jīng)狀態(tài)

正常（顏色不黑不褐，正常血色，無明顯血塊，時(shí)間規(guī)律，不痛經(jīng)，經(jīng)期無明顯不適）行經(jīng)時(shí)間（請寫出天數(shù)）量多（崩）量少月經(jīng)淋漓不盡（漏）（持續(xù)幾日）有血塊暗黑褐色鮮紅色其他顏色經(jīng)期提前（寫出時(shí)間，提前幾天）經(jīng)期推后（寫出時(shí)間，推后幾天）經(jīng)期白帶增多，流眼淚，水腫等（若有其他水證請描述，如有水腫，請描述部位）其他

76. 經(jīng)期癥狀

正常，無痛癥行經(jīng)前腹痛（寫出疼痛部位）行經(jīng)期腹痛（寫出疼痛部位部位）乳房脹痛頭痛腰痛腿痛（寫出部位）膝蓋痛月經(jīng)期頭暈疼痛類型心情不好（寫出心情類型）其他部位

77. 請上傳圖片：必要時(shí)可上傳月經(jīng)圖片

選擇文件

78. 月經(jīng)期情緒變化

情緒穩(wěn)定，正常情緒不穩(wěn)定焦慮心煩易怒悲傷其他

79. 其他婦科疾?。ㄈ珀幍乐T疾病，乳腺疾病等），無則填寫無

80. 男科疾病

無手淫（寫出手淫次數(shù)頻率）陽痿早泄遺精（寫出遺精頻率）睪丸疼痛（詳細(xì)描述疼痛狀態(tài)，時(shí)間）前列腺炎其他癥狀（詳細(xì)描述）

81. 是否有性生活？是否正常

有，正常有，異常（如伴侶有性?。?/label>無性生活其他

82. 請描述婚育史

83. 其他未問診到的癥狀，無則寫無

84. 脈診結(jié)果（有則自填）

更多問卷復(fù)制此問卷