來(lái)訪者咨詢效果評(píng)估表

1. 1.評(píng)估時(shí)間:______年____月____日

2. 2.咨詢次數(shù):第____次

一、基本信息

3. 3.來(lái)訪者姓名:____________

4.性別:

男女

5.年級(jí):

大一大二大三大四

6.咨詢主題:（單選，選最主要的問(wèn)題）

情緒困擾戀愛(ài)情感問(wèn)題人際關(guān)系自我成長(zhǎng)和探索學(xué)校生活適應(yīng)性問(wèn)題家庭問(wèn)題學(xué)習(xí)問(wèn)題精神科問(wèn)題性別認(rèn)同與同性戀生涯規(guī)劃其他二、咨詢?cè)u(píng)價(jià)（5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分）

7.咨詢前情緒困擾程度:

很輕較輕一般較重嚴(yán)重

8.咨詢后情緒改善程度:

無(wú)改善略有改善有所改善明顯改善顯著改善

9.本次咨詢對(duì)解決你的問(wèn)題是否有幫助:

無(wú)幫助幫助較小有一定幫助較大幫助極大幫助

10.對(duì)咨詢師的滿意度:

極不滿意不滿意一般滿意比較滿意非常滿意

11.對(duì)本次咨詢的整體滿意度:

極不滿意不滿意一般滿意比較滿意非常滿意

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