老周場小學2026春小學生心理健康篩查問卷(六年級)

1. 姓名：_________ 年級：___

1.你目前的生活狀態(tài)是

A和父母B和父母其中一個C和爺爺奶奶、外公外婆D和其他親人

2.近期你每天睡眠時間多長

A9小時以上B7～8小時C6～7小時D低于6小時

3.影響你睡眠的原因是什么?

A電子產(chǎn)品B情緒困擾C噪音吵鬧D學習方面E其他

4.近段時間你常常出現(xiàn)的情緒是什么?

A愉快B興奮C期待D害怕E焦慮F孤獨G憤怒H煩躁I委屈J其他

5.出現(xiàn)負面情緒的時候會怎么樣去解決?

A找家長傾訴B和好朋友傾訴C憋在心里不說D找心理老師或其他老師尋求幫助E通過網(wǎng)絡向陌生人

6.最近一周內(nèi)，是否有不明原因（比如感冒）的身體不舒服，比如頭痛，心慌等?

A沒有B較少C較多D很多，影響到了正常生活

7.你有幾個好朋友?

A有3個以上B有 1-3個C有好朋友，但是不知道幾個D沒有好朋友

8.你近期有沒有受到過欺凌?

A沒有B有一點，但不嚴重C有，很嚴重

9.你最近是否有離開家里的想法?

A一直有B經(jīng)常有C偶爾有D從來沒有

10.你最近會不會認為自己一無是處，沒有存在的價值?

A否，沒有這么認為B是，有時這么認為C是，經(jīng)常這么認為

11.是否對開學后自己的學習感到擔憂

A較少感到擔憂B有時感到擔憂C較多時候感到擔憂D一直感到擔憂

12.你近期有沒有因親友去世或者重病受到嚴重打擊?

A沒有B有，受到一點打擊C有，受到嚴重打擊

13.近段時間，是否有用某種方式傷害自己的念頭或行為?

A是B否

14.目前心理健康自評

A非常好，沒有困惑B有點小困惑，但自己能處理好C困擾較多，感到棘手D可能存在心理問題

15.你認為自己是否需要心理輔導

A非常需要B有些需要C無所謂D不需要

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