男性健康問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估

問(wèn)卷說(shuō)明
尊敬的先生:您好!感謝您選擇此項(xiàng)專業(yè)評(píng)估服務(wù)。本人持有國(guó)家衛(wèi)健委與人社部共同認(rèn)證的“生殖健康咨詢師”證書(shū)，嚴(yán)格遵守職業(yè)道德，對(duì)所有信息予以絕對(duì)保密。本問(wèn)卷旨在全面、系統(tǒng)地了解您的基本情況及健康訴求，是后續(xù)進(jìn)行專業(yè)分析并提供《初步評(píng)估與行動(dòng)方向建議》報(bào)告的核心依據(jù)。請(qǐng)您在安靜、私密的環(huán)境中，根將直接決定后據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。信息的詳盡與準(zhǔn)礦續(xù)建議的針對(duì)性和有效性。完成填寫(xiě)后門(mén)將為您預(yù)約專屬的一對(duì)一深度咨詢時(shí)段。
第一部分：基本信息與健康（用于建立健康檔案）
基本信息：
1. 姓名：
2. 出生年月：
3. 身高CM：
4. 體重kg：
5. 聯(lián)系電話/微信號(hào)：
6. 參考圖片：你是屬于哪種體質(zhì)？
7. 職業(yè)工作性質(zhì)：
8. 整體健康情況：近一年是否進(jìn)行過(guò)體檢？
9. 體檢中是否發(fā)現(xiàn)以下身體問(wèn)題？
10. 睡眠情況，平均每天睡眠：_________    小時(shí)
通常入睡時(shí)間在：_________ 點(diǎn) 
睡眠質(zhì)量自評(píng)1-10分：____________
11. 吸煙：
12. 飲酒史：
13. 手淫史：
14. 參考圖片，你平時(shí)愛(ài)愛(ài)的時(shí)間大概是多少分鐘？
第二部分：核心關(guān)切與功能評(píng)估
15. 與伴侶關(guān)系：當(dāng)前的親密關(guān)系狀態(tài)
16. 您伴侶是否有抱怨過(guò)你這方面的問(wèn)題？
17. 是否每天都有晨勃？
18. 您受到刺激后，有多少陰莖能堅(jiān)挺地進(jìn)入陰道？選項(xiàng)（1-5）
  • 0=無(wú)性活動(dòng)
  • 1=幾乎沒(méi)有或者完全沒(méi)有
  • 2=只有幾次
  • 3=有時(shí)
  • 4=大多數(shù)
  • 5=幾乎總是
 
19. 您嘗試性交時(shí)是否感到滿足？選項(xiàng)（1-5）
  • 0=沒(méi)有嘗試性交
  • 1=幾乎沒(méi)有或完全沒(méi)有
  • 2=只有幾次
  • 3=有時(shí)
  • 4=大多數(shù)時(shí)候
  • 5=幾乎總是或總是
 
第三部分：核心述求與改善目標(biāo)（明確咨詢的終點(diǎn)）
20. 您希望通過(guò)本次專業(yè)咨詢，最想解決或弄明白的首要問(wèn)題是什么？（請(qǐng)用一句話概括）
21. 您所期望的理想改善結(jié)果是什么？
請(qǐng)具體描述，例如：“1.希望同房時(shí)能自然勃起，不再想要依賴藥物”
“2.希望將時(shí)間控制在10分鐘左右”，
“3.希望能恢復(fù)每周1-2次的自然性欲”等
22. 對(duì)于改善現(xiàn)狀，您目前已經(jīng)嘗試過(guò)哪些方法?(例如：使用外用產(chǎn)品、改變生活習(xí)慣、就醫(yī)等），效果如何？
23. 您是否了解并愿意為達(dá)成目標(biāo)，在生活方式、心理認(rèn)知或投入時(shí)間上進(jìn)行系統(tǒng)性的調(diào)整？
問(wèn)卷到處結(jié)束，再次感謝您的坦誠(chéng)與信任。我們將在收到問(wèn)卷后24小時(shí)內(nèi)，與您確認(rèn)一對(duì)一深度咨詢的具體時(shí)段。請(qǐng)您確保咨詢時(shí)段內(nèi)處于一個(gè)安全、私密、不打擾的環(huán)境、
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