蘇州市相城區(qū)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求現(xiàn)狀問卷調(diào)查表

尊敬的女士、先生：

您好！

我是蘇州城市學(xué)院的學(xué)生，正在研究社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)現(xiàn)狀。此次調(diào)查主要是了解您對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求，聽取您對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的建議，以便今后不斷提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量。問卷調(diào)查以匿名方式進(jìn)行，僅用于學(xué)術(shù)研究，不會(huì)對(duì)您生活造成任何影響。您只需要根據(jù)實(shí)際情況回答即可，衷心感謝您的支持和配合！

1. 您的性別()

男女

2. 您的年齡(出生年月)：

3. 您的文化程度()

不識(shí)字或較少識(shí)字小學(xué)初中高中或職專大專或本科碩士及以上

4. 您的婚姻狀況()

未婚已婚離婚喪偶

5. 您的身體狀況()

完全自理半失能、半自理完全不能自理

6. 您的子女個(gè)數(shù)

無1個(gè)2個(gè)3個(gè)及以上

7. 您當(dāng)前居住狀態(tài)()

獨(dú)居與子女及家人住在一起與家人同住，但不與子女同住其他

8. 您現(xiàn)在月收入情況()

3000元以下3000--5000元5000--10000元10000元以上

9. 您的收入來源()

退休金子女供給養(yǎng)老保險(xiǎn)政府救助其他

10. 醫(yī)保覆蓋層面()

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)其他

11. 您是否患有以下疾病

無高血壓冠心病腦中風(fēng)糖尿病骨質(zhì)疏松血脂異常阿爾茲海默癥(老年癡呆)其他，請(qǐng)注明：

12. 為了解您的生活自理能力，請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況，選擇相應(yīng)的選項(xiàng)：

完全獨(dú)立
需部分幫助
需極大幫助
完全依賴

進(jìn)食

洗澡

修飾（包括洗臉?biāo)⒀朗犷^）

穿衣

控制大便

控制小便

如廁（包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲等）

床椅轉(zhuǎn)移

平地行走

上下樓梯

13. 您了解社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式嗎？

沒聽說過聽說過但不了解非常熟悉

14. 您對(duì)社區(qū)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求程度如何

完全不需要不太需要一般需要比較需要非常需要

15. 您對(duì)社區(qū)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)滿意嗎

不滿意一般比較滿意非常滿意

16. 以下題目旨在了解您對(duì)于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需求程度，我們將需求強(qiáng)度從弱到強(qiáng)分為1=“不需要”，2=“不太需要”，3=“一般”，4=“比較需要”，5=“十分需要”請(qǐng)您如實(shí)填寫，并在相應(yīng)分值下打“√”

維度一：基本服務(wù)類

不需要
不太需要
一般
比較需要
十分需要

助餐服務(wù)（陪同外出就餐、送餐上門、配餐）

助潔服務(wù)（家庭衛(wèi)生清掃）

助行服務(wù)（外出辦事代辦、代購(gòu)商品、代替繳費(fèi)）

助急服務(wù)（應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況）

助醫(yī)服務(wù)（陪同診療服務(wù)）

個(gè)人照護(hù)服務(wù)（清潔護(hù)理、生活起居、睡眠照料）

17. 維度二：醫(yī)療服務(wù)類

不需
不太需要
一般
比較需要
十分需要

上門巡診

建立健康檔案

定期健康體檢與解讀體檢報(bào)告

規(guī)范用藥及風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)

一般常見病、多發(fā)病和慢性病的監(jiān)測(cè)與診療

老年安全防范的健康教育

突發(fā)疾病應(yīng)急救護(hù)及轉(zhuǎn)院就診

根據(jù)老人生理發(fā)展變化提供相應(yīng)處理，緩解老人軀體的不適

專業(yè)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)

18. 維度三：康復(fù)護(hù)理類

不需要
不太需要
一般
比較需要
十分需要

肢體運(yùn)動(dòng)、肌力、語言、步態(tài)、聽力等多方面的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定及服務(wù)

針對(duì)老人運(yùn)動(dòng)功能、社會(huì)功能、精神及心理等方面進(jìn)行康復(fù)評(píng)定并定期評(píng)估

專業(yè)指導(dǎo)和協(xié)助利用康復(fù)器械

為老人的家人或其他照顧者提供康復(fù)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

19. 維度四：中醫(yī)藥服務(wù)業(yè)

不需要
不太需要
一般
比較需要
十分需要

中醫(yī)適宜保健技術(shù)和方法

中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)與評(píng)估、咨詢指導(dǎo)等

中醫(yī)藥服務(wù)（如針灸、拔罐、艾灸、推拿等）

中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)護(hù)理、膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)

老年人個(gè)性化起居養(yǎng)生、膳食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)養(yǎng)、傳統(tǒng)體育運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行健康指導(dǎo)

20. 維度五：心理精神支持類

不需要
不太需要
一般
比較需要
十分需要

提供相關(guān)文體娛樂

疏導(dǎo)老人的不良情緒，及時(shí)查找原因，并給予咨詢指導(dǎo)服務(wù)，必要時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)

對(duì)老人可能出現(xiàn)的心理危機(jī)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)預(yù)警，及時(shí)干預(yù)

根據(jù)老人及其親人的精神及心理變化，提供精神慰藉與心理支持

提供環(huán)境適應(yīng)與心理支持服務(wù)

21. 維度六：安寧療護(hù)類服務(wù)

不需要
不太需要
一般
比較需要
十分需要

提供生命教育和安寧療護(hù)知識(shí)宣傳

開設(shè)社區(qū)安寧療護(hù)病床或床位

提供老人及家屬人文關(guān)懷

22. 維度七：健康教育和健康知識(shí)普及服務(wù)

不需要
不太需要
一般
比較需要
十分需要

開展健康教育和健康知識(shí)普及服務(wù)

在老年人公共活動(dòng)區(qū)域設(shè)置健康教育宣傳欄，并根據(jù)季節(jié)變化、疾病流行情況；老年人需求等及時(shí)更新

定期舉辦老年人健康知識(shí)講座，引導(dǎo)老年人學(xué)習(xí)健康知識(shí)

針對(duì)性保健咨詢，營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)

23. 您最希望社區(qū)未來優(yōu)先增加或改進(jìn)哪一項(xiàng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)？

24. 您對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)還有哪些建議與要求？

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