學(xué)生特異體質(zhì)和心理異常調(diào)查表[復(fù)制]

本次調(diào)查旨在全面了解學(xué)生個體健康狀況，為教師實(shí)施精準(zhǔn)關(guān)護(hù)與個性化教育方案提供科學(xué)依據(jù)。所填信息將嚴(yán)格限定于教育教學(xué)場景使用，僅供班主任及任課教師掌握學(xué)生特殊需求時參考，絕不外泄或挪作他用。請您根據(jù)學(xué)生實(shí)際情況，如實(shí)反饋，您的坦誠將助力教師團(tuán)隊(duì)提前制定預(yù)案，在體育教學(xué)、實(shí)踐活動、心理疏導(dǎo)等環(huán)節(jié)給予針對性支持，共同營造安全、包容的成長環(huán)境。

感謝您對教育工作的信任與配合，讓我們攜手為孩子構(gòu)筑最適合其發(fā)展的成長階梯！

1.

學(xué)生姓名

2. 年級
3. 班級
4. 請輸入您的聯(lián)系電話：
5. 請輸入您的家庭詳細(xì)住址：
所在地區(qū)：
街道地址:
小區(qū)樓層:
6.

學(xué)生身心特殊體質(zhì)情況說明：

7.

不宜參加的學(xué)?；顒樱?/p>

8.

需學(xué)校配合采取的措施和注意事項(xiàng)：

9.

學(xué)生需緊急送醫(yī)時，是否有指定醫(yī)院？如有，指定醫(yī)院為：

10. 監(jiān)護(hù)人1姓名：_________    與學(xué)生關(guān)系：______         工作單位：__________________   聯(lián)系電話1：____________     聯(lián)系電話2：____________
11. 監(jiān)護(hù)人2姓名：_________    與學(xué)生關(guān)系：______         工作單位：__________________   聯(lián)系電話1：____________     聯(lián)系電話2：____________
12.

貴校下發(fā)的《學(xué)生特異體質(zhì)、特定疾病和心理異常調(diào)查表》中的內(nèi)容我已仔細(xì)閱讀，所填信息為本人親自填寫，保證真實(shí)有效。

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