廣州市白云區(qū)廣輝小學（小學生1-3年級父母填寫版）第二輪調(diào)查


知情同意書

尊敬的家長：

兒童青少年時期是大腦發(fā)育和身體發(fā)育的黃金時期，這一時期的視覺健康狀況、營養(yǎng)狀況、口腔健康狀況等，不僅影響兒童青少年的健康成長，而且與成年期的健康及慢性病的發(fā)生密切相關(guān)。

為強化試點學校學生常見病監(jiān)測，提升疾病綜合干預水平，廣州市中小學衛(wèi)生健康促進中心委托中山大學公共衛(wèi)生學院到校開展廣州市學生常見病防治分類指導工作，具體工作內(nèi)容如下:

一是在試點學校中，依據(jù)所掌握的學生最近1學年健康體檢情況，對存在常見健康問題患病風險的學生向家長發(fā)布預警信息。

二是通過提供健康干預資源、開展入校指導等形式，對試點學校學生實施健康干預。

上述監(jiān)測與干預工作均為免費服務(wù)。學生預警信息將統(tǒng)一反饋給學校，再由學校告知家長。我們承諾對調(diào)查中涉及您家庭及孩子隱私的信息嚴格保密。同時，本項目的開展通過中山大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)學倫理委員會的審核(批件號為：醫(yī)倫〔2025〕第085號)。

孩子的健康成長需要家校協(xié)同，懇請您作為監(jiān)護人認真閱讀本知情同意書，并配合完成相關(guān)調(diào)查與干預工作。


廣州市中小學衛(wèi)生健康促進中心 

中山大學公共衛(wèi)生學院


2026年3月20日

學校名稱：廣州市白云區(qū)廣輝小學
學生姓名
年級
請選擇
班級
請選擇
學號
請選擇
學號
家長簽名（父親/母親/監(jiān)護人）
是否參加

親愛的家長，感謝您和您的子女參加本次問卷調(diào)查！本調(diào)查旨在了解小學生健康相關(guān)行為及其主要影響因素，為制定促進小學生身心健康的政策提供依據(jù)。請根據(jù)您的真實想法和孩子的實際情況來回答問卷，每一個題目不需考慮太久，所有選項都沒有對錯與好壞之分。所有答卷內(nèi)容是嚴格保密的，請放松心情完整且誠實地回答問卷。

A、基本信息
A1、您孩子的民族
A2、您孩子的性別
A3、您孩子的出生日期：
A4、您孩子的年齡（歲）
A5、您孩子的身高（cm）
A6、您孩子的體重（kg）
A7、您孩子是否為獨生子女
A8、您孩子目前在家時和誰一起居住
A9、您孩子居住的家里面養(yǎng)寵物嗎（貓、狗、鳥類或其他動物）
A10、您孩子父親的文化程度
A11、您孩子母親的文化程度
A12、您孩子是否已經(jīng)出現(xiàn)變聲/長胡須（男生）或乳房發(fā)育/月經(jīng)來潮（女生）
A13、本學年您孩子的學習壓力
B、健康相關(guān)行為
B1、請認真閱讀下面的每一個句子，判斷您孩子的行為是否符合句中的描述，選擇相應(yīng)的評價。
  • 做到
  • 有時做到
  • 做不到
1.在校內(nèi)，您孩子每天走出教室到室外接觸自然光的時間大于1小時
2.在校外，您孩子每天走路或戶外玩耍等接觸自然光的時間大于1小時
3.課間15分鐘，您孩子會主動走出教室接觸自然光
4.在非課業(yè)學習的情況下，您的孩子每次看屏幕類電子產(chǎn)品（如手機、平板、電腦、電視）不超過15分鐘
5.在非課業(yè)學習的情況下，您的孩子每天看屏幕類電子產(chǎn)品（如手機、平板、電腦、電視）不超過1小時
6.看電視時，您孩子的觀看距離不小于屏幕對角線距離的4倍（屏幕對角線是指電視屏幕左上角到右下角的直線長度）
7.用電腦時，您孩子的眼睛距離電腦顯示屏大于50厘米
8.您孩子至少有一種戶外運動或鍛煉的愛好
9.持續(xù)讀書寫字40分鐘后，您孩子會通過遠眺、輕微活動、戶外活動或做眼保健操等方式放松眼睛
10.在寒暑假，您孩子會完成體育家庭作業(yè)
11.您孩子每天保證睡眠時間（小學生10小時）
12.您孩子在周末平均起床時間與上學日相比通常相差不超過1小時
13.夜晚讀寫時，您孩子同時打開臺燈和房間頂燈
14.您孩子不在躺臥的情況下看書或使用電子產(chǎn)品
15.讀寫時，您孩子的眼睛距離書本大于一尺（33厘米），胸口距離桌子邊沿大約一拳，手指距離筆尖保持一寸（3.3厘米）左右
16.當發(fā)現(xiàn)視力異常（如看不清黑板上的字、眼睛經(jīng)常干澀或經(jīng)常揉眼）時，您孩子會及時告訴家長
B2、請認真閱讀下面的每一個句子，判斷您孩子的行為是否符合句中的描述，選擇相應(yīng)的評價。
  • 是
  • 否
1.食物多樣、合理搭配、營養(yǎng)均衡
2.多吃蔬果、全谷、奶類、大豆
3.一日三餐、定時定量、飲食規(guī)律
4.每天喝牛奶不少于300ml
5.油炸食品食用頻率低于1次/周（油炸食品指薯條、薯片、炸雞、油條等以油炸方式烹制的食物）
6.含糖飲料食用頻率低于1次/周（含糖飲料指碳酸飲料、果汁、茶飲料等在生產(chǎn)或加工過程中額外添加糖的飲品）
7.每天中等到高等強度身體活動時間達到1小時以上
8.每天非學習久坐時間小于2小時
9.每月至少測量1次體重
10.每月至少測量1次身高
11.每天感覺精力充沛
12.不挑食偏食、不盲目節(jié)食
13.您孩子的父母均未超重或肥胖
14.您孩子的父母雙方身高均在正常范圍內(nèi)（根據(jù)家長自我認知）
B3、請認真閱讀下面的每一個句子，判斷您孩子的行為是否符合句中的描述，選擇相應(yīng)的評價。
  • 是
  • 否
1. 您孩子是否每天用含氟牙膏刷牙
2. 您孩子是否定期口腔檢查
3. 您孩子是否有每天吃零食超過3次或每天喝飲料的習慣（零食指正餐以外攝入的食品，如糖果、餅干、膨化食品、巧克力、糕點等；飲料主要指含糖飲料，如碳酸飲料、果汁、茶飲料等）
4. 您孩子是否佩戴口腔矯治裝置（如牙套或可摘式間隙保持器）
5. 您孩子的口腔內(nèi)是否有不良修復體（修復蛀牙的材料發(fā)生老化、磨損或破裂等情況）
6. 您孩子是否有偏食習慣
B4、您孩子的母親/主要看護者/或其他兄弟姐妹是否有活動性蛀牙？（活動性蛀牙是指正在進展、尚未經(jīng)過治療或充填修復的蛀牙，會繼續(xù)對牙齒造成損害）
B5、您孩子是否有需要特別照護的身體健康狀況？
C、請您判讀以下說法是否正確。
  • 正確
  • 錯誤
1. 居民膳食寶塔底層的食物應(yīng)該多吃
2. 每天應(yīng)該多吃水果和蔬菜
3. 肉含有脂肪和蛋白質(zhì)等，吃的越多越好
4. 喝白開水比喝含糖飲料更利于健康（含糖飲料指碳酸飲料、果汁、茶飲料等在生產(chǎn)或加工過程中額外添加糖的飲品）
5. 可以不吃早餐，午餐多吃一些就行了
6. 每天喝牛奶有利于健康
7. 兒童青少年可以適當喝酒
8. 少量吸煙也會顯著增加患冠心病、中風等疾病的風險（冠心病是指心臟的血管堵塞，導致心臟缺血、缺氧;中風是指腦血管堵塞或破裂，導致偏癱或說不清話）
9. 每次持續(xù)久坐時間不應(yīng)超過1小時
10. 不需要每天都參加運動
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