糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康狀況與風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

您好！為了早期發(fā)現(xiàn)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，幫助您了解自身的健康狀況，我們特邀您填寫(xiě)這份問(wèn)卷。本問(wèn)卷所有信息僅用于健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，我們將嚴(yán)格保密，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。

填寫(xiě)說(shuō)明： 請(qǐng)您選擇符合您情況的選項(xiàng)或在方框內(nèi)填寫(xiě)具體數(shù)值。

1. 性別

男女

2. 年齡（歲）

20~2425~3435~3940~4445~4950~5455~5960~6465~74

3. 最高受教育程度

初中及以下高中大專/本科及以上

4. 您的直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有糖尿病患者？

無(wú)有1人有2人或以上不清楚

5. 您是否曾被醫(yī)生診斷為以下情況？（可多選）

高血壓（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，或正在服藥）血脂異常(高膽固醇或高甘油三酯）心腦血管疾?。ü谛牟　⒛X卒中等）多囊卵巢綜合征（僅限女性）黑棘皮?。i部、腋下等皮膚褶皺處出現(xiàn)黑色絨毛狀沉淀）以上均無(wú)

6. （女性專用）您是否有過(guò)妊娠期糖尿病史，或生育過(guò)出聲體重超過(guò)4公斤（8斤）的嬰兒？

是否

7. 您是否曾檢測(cè)出血糖偏高（空腹血糖受損即空腹血糖≥6.1且＜7.0，或糖耐量異常即餐后2小時(shí)血糖≥7.8且＜11.1），但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)？

是否不清楚

8. 吸煙情況

從不吸煙已戒煙目前吸煙

9. 您的吸煙頻率

三天及三天以上一包兩天一包一天一包一天一包以上

10. 您的煙齡

不到1年三年以下三到十年十年以上

11. 飲酒情況

從不飲酒偶爾飲酒（每周＜1次）經(jīng)常飲酒（每周≥1次）

12. 身體活動(dòng)水平

幾乎不運(yùn)動(dòng)每周運(yùn)動(dòng)1-2次每周運(yùn)動(dòng)3-4次每周運(yùn)動(dòng)5次及以上，每次30分鐘以上

13. 您最近一年的主食攝入情況

以精米白面為主粗細(xì)糧搭配

14. 您最近一年的蔬菜攝入情況

幾乎不吃蔬菜每天不足半斤每天半斤到一斤每天一斤以上

15. 您最近一年的水果攝入情況

幾乎不吃水果每天半斤以下每天半斤到一斤每天一斤以上

16. 您最近一年的肉類攝入情況

幾乎不吃肉每天半斤以下每天半斤到一斤每天一斤以上

17. 您最近一年的含糖飲料攝入情況

幾乎不喝偶爾喝（每周1-2次）經(jīng)常喝（每周3次及以上）

18. 您最近一年的油炸/高脂食物攝入情況

很少吃（每周1次及以下）偶爾吃（每周2-3次）經(jīng)常吃（每周3次及以上）

19. 您的睡眠情況（可多選）

規(guī)律，每天7-8小時(shí)睡眠不足（＜6小時(shí)）或睡眠過(guò)多（＞9小時(shí)）經(jīng)常失眠或睡眠質(zhì)量差經(jīng)常熬夜（11點(diǎn)后睡）

20. 您的身高（單位：m）

21. 您的體重（單位：kg）

22. 您的腰圍（單位：cm）

＜7575~79.980~84.985~89.990~94.9≥95

23. 您的腰圍（單位：cm）

＜7070~74.975~79.980~84.985~89.9≥90

24. 最近一次收縮壓（高壓）測(cè)量值

25. 最近一次舒張壓（低壓）測(cè)量值

26. 近期是否出現(xiàn)以下“三多一少”癥狀？（可多選）

多飲（經(jīng)?？诳剩嬎棵黠@增加）多食（容易饑餓，食量增加）多尿（排尿次數(shù)和尿量增多，尤其是夜尿）體重減少（在沒(méi)有刻意減肥的情況下體重下降）視力模糊傷口愈合緩慢或皮膚反復(fù)感染手腳麻木或刺痛感無(wú)明顯上述癥狀

27. 您的聯(lián)系方式（非必答）

28. 以下為患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)自檢量表，您可根據(jù)量表計(jì)算自己的得分。如果總和≥25，建議及時(shí)就醫(yī)做口服葡萄糖耐量檢測(cè)，進(jìn)一步確認(rèn)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。

＜25分≥25分

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