感冒情況調(diào)查問卷
您好!感謝您參與本次關(guān)于感冒情況的調(diào)查。本問卷旨在了解您近期的感冒經(jīng)歷及相關(guān)情況,您的回答對我們非常重要。請根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)填寫,所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析,我們將嚴(yán)格保密。預(yù)計完成時間約5分鐘。
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡段
請選擇
3. 過去三個月內(nèi)您是否患過感冒
是
否
4. 您最近一次感冒的持續(xù)時間
1-3天
4-7天
8-14天
14天以上
5. 您最近一次感冒時出現(xiàn)了哪些癥狀
發(fā)熱
咳嗽
流鼻涕
打噴嚏
喉嚨痛
頭痛
乏力
肌肉酸痛
鼻塞
其他
6. 您最近一次感冒時各癥狀的嚴(yán)重程度
輕微
中度
嚴(yán)重
發(fā)熱
咳嗽
流鼻涕
打噴嚏
喉嚨痛
頭痛
乏力
肌肉酸痛
鼻塞
7. 您最近一次感冒是否服用了藥物
是
否
8. 您最近一次感冒時服用了哪些類型的藥物(可多選)
感冒藥(復(fù)方)
退燒藥
止咳藥
消炎藥(抗生素)
抗病毒藥
中藥/中成藥
其他
9. 您認(rèn)為本次感冒對您的日常工作/學(xué)習(xí)影響程度
無影響
輕微影響
中度影響
嚴(yán)重影響
10. 您通常通過什么方式預(yù)防感冒
加強(qiáng)鍛煉
均衡飲食
保證充足睡眠
注意個人衛(wèi)生(如勤洗手)
接種流感疫苗
避免去人群密集場所
其他
11. 你認(rèn)為感冒有后遺癥嗎?
有
沒有
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷