ED常規(guī)隨訪

您的姓名：
目前是否使用藥物治療？
3. 使用藥物：_________    
使用劑量：___
您對獲得勃起和維持勃起的自信程度如何？
陰莖勃起時，有多少次能夠插入？
陰莖插入后，有多少次能夠維持勃起狀態(tài)？
維持陰莖勃起至性交完成，有多大困難？
您性交時有多少次感到滿足？
勃起硬度評分
陰莖勃起時是否能夠插入陰道？
陰莖勃起時間是否能夠維持完成性交？
請按照您過去七天的情況來勾選以下問題答案
我缺乏精力
我有嘔吐
我不能勝任家庭的日常生活
我有疼痛
我被治療引起的毒性反應所困擾
通常我很虛弱
我不得不臥床
我得到了朋友的親近
我從家庭中得到了精神支持
我得到了朋友的支持
我的家庭接受我的疾病
我和家庭間關(guān)于病情的交流感到滿意
我覺得和我的伴侶很親近(或是我認為最重要的人)
我滿意我的性生活
我很悲傷
我很自豪我能面對疾病
在與疾病斗爭中，我感到失望
我感到很緊張
我害怕死亡
我擔心自己的情況會變的更壞
我能工作（包括在家里進行的工作）
我工作得很充實
我此時此刻還十分享受生活
我能接受我的疾病
我睡眠好
我常常進行一些休閑活動并能感受到樂趣
我對目前的生活質(zhì)量感到滿意
我的體重在下降
我的食欲好
疼痛使我感到煩惱
我身體的某些部位感到疼痛
疼痛妨礙我做我想做的事
我滿意目前對疼痛的控制
我能夠感到自己像個男人
我大便有困難
我小便有困難
我小便比平常更頻繁
我的小便問題限制了我的活動
我能夠達到并保持勃起
請根據(jù)近4周（1個月）的情況勾選以下問題的選項
在過去4周內(nèi)，您小便失禁的頻率是多久一次？
在過去4周內(nèi)，下列哪項最能描述您對小便的控制情況？
在過去4周內(nèi)，您每天需要用多少衛(wèi)生墊或成人尿布控制尿滴瀝？
在過去4周內(nèi)，尿滴瀝或漏尿?qū)δ斐傻睦_有多大？
在過去4周內(nèi)，小便時伴有疼痛或燒灼感對您造成的困擾有多大？
在過去4周內(nèi)，小便時出血對您造成的困擾有多大？
在過去4周內(nèi)，小便無力或小便排不盡對您造成的困擾有多大？
在過去4周內(nèi)，白天要經(jīng)常小便對您造成的困擾有多大？
總體來說，在過去4周內(nèi)，您的泌尿功能對您造成了多大的困擾？
在過去4周內(nèi)，排便的程度迫切對您造成的困擾有多大？
在過去4周內(nèi)，大便次數(shù)頻繁對您造成的困擾有多大？
在過去4周內(nèi)，大便失禁對您造成的困擾有多大？
在過去4周內(nèi)，便血對您造成的困擾有多大？
在過去4周內(nèi)，腹部/骨盆/直腸疼痛對您造成的困擾有多大？
總體來說，在過去4周內(nèi)，您的大便習慣對您造成了多大的困擾？
在過去4周內(nèi)，您如何評價您的勃起功能？
您在過去4周內(nèi)的整體勃起質(zhì)量如何？
在過去4周內(nèi)，您如何評價您達到性高潮的能力？
您如何評價您在過去4周內(nèi)的勃起頻率？
在過去4周內(nèi)，您對您整體性功能的評價如何？
總體來說，在過去4周內(nèi)，您的性功能或性功能缺乏對您造成了多大的困擾？
在過去4周內(nèi)，潮熱對您造成的困擾有多大？
在過去4周內(nèi)，胸部觸痛/腫脹對您造成的困擾有多大？
在過去4周內(nèi)，心情郁悶對您造成的困擾有多大？
在過去4周內(nèi)，乏力對您造成的困擾有多大？
在過去4周內(nèi)，體重發(fā)生變化對您造成的困擾有多大？
我感到緊張（或痛苦）
我對以往感興趣的事情還是有興趣
我感到有些害怕，好像預感到有什么可怕的事情要發(fā)生
我能夠哈哈大笑，并看到事物有趣的一面
我心中充滿煩惱
我感到愉快
我能夠安閑而輕松地坐著
我感到人好像變遲鈍了
我感到一種令人發(fā)抖的恐懼
我對自己的外表（打扮自己）失去興趣
我有點坐立不安，好像感到非要活動不可
我懷著愉快的心情憧憬未來
我突然有恐懼感
我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目
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