短程心理咨詢公益體驗(yàn)預(yù)約單

1. 本表單適用于“短程心理咨詢體驗(yàn)”;

2. 本公益心理項(xiàng)目?jī)H適合于現(xiàn)實(shí)心理困擾梳理,無(wú)法處理重大創(chuàng)傷及生命危機(jī)。

3. 請(qǐng)仔細(xì)填寫準(zhǔn)確的聯(lián)系方式,以便與您取得聯(lián)系;

4.  填寫完畢后請(qǐng)耐心等待,會(huì)有工作人員與您聯(lián)系。

1.您希望我們?cè)鯓臃Q呼您
2.您的年齡
3.您的微信號(hào)(僅用于溝通公益心理支持流程事項(xiàng))
5、您的郵箱:(特殊情況溝通使用)
6.您的學(xué)歷
7.您的職業(yè)
8.您目前所在的城市
9.請(qǐng)選擇適合您的咨詢時(shí)間(以下二選一)
10.請(qǐng)您簡(jiǎn)單描述一下現(xiàn)在的困擾,以及對(duì)本次咨詢的期待
11.如果您曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)心理咨詢或在精神科就診,請(qǐng)簡(jiǎn)單描述既往的咨詢經(jīng)歷、評(píng)估或診斷,以及用藥情況。
12.請(qǐng)勾選您是否存在下述情況
13.緊急聯(lián)系人姓名/電話請(qǐng)?zhí)顚懢o急聯(lián)系人的真實(shí)聯(lián)系方式。通常不會(huì)聯(lián)系,除非遇到涉及生命危機(jī)或法律風(fēng)險(xiǎn)的情況。
14、特別說(shuō)明


服務(wù)性質(zhì):本服務(wù)為前三次免費(fèi)心理咨詢體驗(yàn),每次時(shí)長(zhǎng)為 50分鐘。其主要目的是為您提供情緒疏導(dǎo)和心理支持,并協(xié)助您梳理當(dāng)前議題。前三次作為體驗(yàn),來(lái)判斷雙方的匹配性,從第四次開(kāi)始恢復(fù)正常收費(fèi)400元/50分鐘。

保密:公益咨詢同樣遵循保密原則和保密例外。

押金:為確保公益資源能被充分利用,本次服務(wù)需預(yù)付誠(chéng)信押金人民幣99元。

全額退款:在您準(zhǔn)時(shí)參加并完成本次50分鐘的心理咨詢體驗(yàn)后,此押金將在24小時(shí)內(nèi)通過(guò)原支付路徑全額退還。

改期政策:我們理解臨時(shí)情況可能發(fā)生。若您需要改期,請(qǐng)務(wù)必至少提前24小時(shí)通過(guò)報(bào)名渠道聯(lián)系我們。在提前24小時(shí)通知的前提下,您有且僅有一次改期機(jī)會(huì)。若再次改期或新的預(yù)約時(shí)間再次缺席,押金將不予退還。

缺席與扣款:若您未在約定時(shí)間出席,且未按“改期政策”的規(guī)定提前聯(lián)系取消,本次服務(wù)將被視為“爽約”?!八s”情況下,99元押金將不予退還,并會(huì)被計(jì)入公益基金,用于支持本計(jì)劃的持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

其他未盡事宜見(jiàn)協(xié)議。

15、信息確認(rèn):
    請(qǐng)確認(rèn)您已經(jīng)閱讀、理解和同意以上約定。感謝您的信任和選擇。
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