團體箱庭前測問卷

尊敬的家長：

您好！歡迎您參加本次的問卷調查，此次調查旨在了解本次團體箱庭活動前兒童家庭的現(xiàn)狀。問卷的問題并無對錯之分，您可根據真實的狀況和意見來填寫。本次調查采用無記名方式，我們承諾調研結果僅供研究分析，不會做其它用途，您的回答會嚴格保密，請您放心并如實作答。您所提供的意見對本研究非常寶貴，我們表示衷心的感謝！

1.孩子的姓名：
2.孩子的性別：
3.孩子的出生日期：
4.您是孩子的        ：
5.母親生育此孩子時的年齡?
6.父親生育此孩子時的年齡?
7.您生育此孩子的受孕方式?
8.孩子的確診時間?
9.孩子是否是獨生子女?
10.其他孩子育有情況?
11.孩子有無食物/藥物過敏史?
12.孩子有無家族精神及神經遺傳病史?
1.孩子父親受教育程度?
2.孩子母親受教育程度?
3.父親目前職業(yè)情況?
4.母親目前職業(yè)情況?
5.您孩子所在家庭成員關系如何?
6.您孩子所在的家庭為?
7.孩子所在家庭的年收入為?
8.家庭每年在孩子康復訓練方面的支出為?
9.您孩子所在家庭的主要居住地區(qū)在?
10.您所在的家庭是否有宗教信仰?

這一部分是了解您對家庭的看法和感覺，請仔細閱讀，理解題目的意思，并選擇相應的選項。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1.我們的家庭結構很靈活，能夠應對非預期狀況。
2.我們?yōu)楸舜俗鍪伦屛覀兏杏X到是家庭的一部分。
3.我們接受壓力事件是生活的一部分。
4.我們接受問題的發(fā)生是出其不意的。
5.我們所有人都參與家庭主要決策。
6.我們能夠解決痛苦并達成共識。
7.我們能適應對家庭所提出的要求。
8.我們家庭樂于接受新的做事方式。
9.我們能被家庭其他成員所理解。
10.我們向鄰居尋求幫助和援助。
11.我們相信能夠處理自己的問題。
12.如果我們不能相互理解，可以要求解釋清楚。
13.在家庭中我們能坦誠相待，直面對方。
14.我們能在家發(fā)泄情緒，但不會讓他人感到不安。
15.當出現(xiàn)問題時，我們能做出妥協(xié)。
16.在接受喪失時，我們能處理家庭分歧。
17.我們能依靠所在社區(qū)的人。
18.在我們家庭能夠詢問言外之意。
19.我們能夠解決重大問題。
20.如果出現(xiàn)了其他問題，我們仍能挺過去。
21.我們能談論家庭的溝通方式。
22.我們能以一個家庭的合力克服困難。
23.我們互相協(xié)商做出決策。
24.我們積極地確定問題，并解決問題。
25.我們討論問題，并對解決方案感到滿意。
26.我們討論事情直至找到解決方案。
27.我們樂于為家庭付出時間和精力。
28.我們覺得所在社區(qū)的居民愿在緊急情況下給予幫助。
29.我們感到住在這個社區(qū)很安全。
30.在面對重大問題時，我們感到自己很強大。
31.我們有實力解決問題。
32.我們知道當出現(xiàn)困難時，總會得到社區(qū)幫助。
33.我們知道對朋友很重要。
34.我們從彼此的錯誤中學習。
35.我們家庭彼此說話算數。
36.我們從鄰居處獲得禮物和幫助。
37.我們在家庭中分擔責任。
38.我們坦露對家庭成員的愛和情感。
39.我們告訴對方多么在乎彼此。
40.我們認為所在社區(qū)是一個養(yǎng)育孩子的好社區(qū)。
41.我們堅信即使在困難時期，事情也會得到解決。
42.我們嘗試處理問題的新方法。
43.我們理解家庭其他成員的溝通。
44.我們努力確保家人不受感情上或身體上的傷害。

下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持，請仔細閱讀，并選擇最適合您的情況。

1.您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
2.近一年來您:
3.您與鄰居之間:
4.您與同事之間:

5.您從家庭成員得到的支持和照顧：

  • A.無
  • B.極少
  • C.一般
  • D.全力支持
夫妻(戀人)
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員(如嫂子)
6.過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的經濟支持和解決實際問題的幫助來源有（A~I的選項可多選）:
7.過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的安慰和關心的來源有（A~I的選項可多選）:
8.您遇到煩惱時的求助方式:
9.您遇到煩惱時的傾訴方式:
10.對于團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動，您:

說明：以下是當你在生活中經受到挫折打擊，或遇到困難時可能采取的態(tài)度和做法。

請你仔細閱讀每一項，請在最適合你本人情況上勾選。
  • 不采取
  • 偶爾采取
  • 有時采取
  • 經常采取
1.通過工作學習或一些其它活動解脫
2.與人交談，傾訴內心煩惱
3.盡量看到事物好的一面
4.改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
5.不把問題看得太嚴重
6.堅持自己的立場，為自己想得到的斗爭
7.找出幾種不同的解決問題的方法
8.向親戚朋友或同學尋求建議
9.改變原來的一些做法或自己的一些問題
10.借鑒他人處理類似困難情景的方法
11.尋求業(yè)余愛好，積極參加文體活動
12.盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒
13.試圖休息或休假，暫時把問題(煩惱)拋開
14.通過吸煙、喝酒、服藥和吃東西來解除煩惱
15.認為時間會改變現(xiàn)狀，唯一要做的便是等待
16.試圖忘記整個事情
17.依靠別人解決問題
18.接受現(xiàn)實，因為沒有其它辦法
19.幻想可能會發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀
20.自己安慰自己
請閱讀以下每個句子，根據自己過去一周的情況，勾選數字表示與自己的符合程度。答案沒有對錯之分，無需在一道題目上考慮太多時間。
  • 完全不符合
  • 有點/有時候符合
  • 比較/經常符合
  • 非常/幾乎總符合
1.我覺得很難放松下來。
2.我會感覺到唇干舌燥。
3.我好像完全無法體驗到任何積極的感覺。
4.我會感覺到困難（例如，呼吸得非?？欤驔]有盡力活動身體時也覺得喘不過氣來）。
5.我發(fā)現(xiàn)自己難以主動去做什么事情。
6.我傾向于對一些事情有過度的反應。
7.我感受過自己發(fā)抖（例如，手）。
8.我感受過自己消耗很多精力。
9.我會擔心那些我可能會感到恐慌或出丑的情境。
10.我覺得自己好像沒什么可以期待。
11.我覺得自己變得越來越不安。
12.我覺得自己很難放松。
13.我覺得情緒低落。
14.對于任何會阻礙我現(xiàn)在所做的事情的東西，我都無法忍受。
15.我覺得我很容易驚慌。
16.我無法對任何事情抱有熱情。
17.我覺得作為一個人，自己并沒有太大的價值。
18.我覺得我很易怒。
19.即使在沒有激烈運動的時候，我也能感覺到自己的心跳變化（例如，心跳加快的感覺，心跳漏拍的感覺）。
20.即使沒有什么充分的理由，我也會感到害怕。
21.我覺得生活沒有意義。

根據您的生活中所發(fā)生的危機/災難，在下列每一項陳述下表明這種變化對你生活影響的程度：

  • 我并沒有體驗到這個變化
  • 我體驗到非常微小的變化
  • 我體驗到小的變化
  • 我體驗到中度的變化
  • 我體驗到大的變化
  • 我體驗到非常大的變化
1.我改變了我在生活中重要的重心。
2.我更加欣賞我自己生活的價值。
3.我建立了新的興趣。
4.我有更大的自力更生的感覺。
5.我對心靈和精神有了更深入的了解。
6.我更清楚地看到，在有困難的時候我可以依靠他人。
7.我為我的人生建立了一條新路。
8.我與別人有更大的親密感。
9.我更愿意表達我的情緒。
10我更明白自己可以處理困難。
11.我能夠在我的生活中做更好的事情。
12.我可以更好地接受事情的解決方式。
13.我可以更好地感恩每一天。
14.看到以前（危機前）沒有看到的新的機會。
15.我對別人有更多的同情心。
16.我把更多的努力放在我的人際關系中。
17.我更有可能嘗試改變需要改變的東西。
18.我有更強烈的宗教信仰。
19.我發(fā)現(xiàn)我比我想象的更強壯。
20.我學到了很多關于人的美好事情。
21.我更好地接受需要他人
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