二型糖尿病合并肥胖患者一般資料調(diào)查問卷
歡迎參加本次調(diào)查,本問卷旨在收集二型糖尿病合并肥胖患者的一般資料和健康相關(guān)態(tài)度。請根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)作答,所有信息將嚴(yán)格保密。
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡(陰歷周歲)
3. 你的受教育程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科及以上
4. 您的婚姻狀況
已婚
未婚
離異
喪偶
5. 您的家庭人均月收入(元)
<1000
1000~3000
3001~5000
>5000
6. 您確診2型糖尿病的時(shí)間(年)
<1
1~3
3~5
5~10
>10
7. 您的身高(cm厘米)
8. 您的體重(kg公斤)
9. 您目前是否規(guī)律進(jìn)行體育鍛煉
是,每周至少3次,每次30分鐘以上
是,每周1-2次,每次30分鐘以上
是,但頻率或時(shí)長不固定
否,幾乎不鍛煉
公共健康積極指數(shù)量表
10. 當(dāng)我存在健康問題時(shí),我總是知道應(yīng)采取什么措施
非常不同意
不同意
有點(diǎn)不同意
有點(diǎn)同意
同意
非常同意
11. 我總是知道如何使自己感覺更好一些
非常不同意
不同意
有點(diǎn)不同意
有點(diǎn)同意
同意
非常同意
12. 在為自己的健康問題作出決策之前,我總是知道去哪里獲取信息
非常不同意
不同意
有點(diǎn)不同意
有點(diǎn)同意
同意
非常同意
13. 對我來說,把健康放在首位是很重要的
非常不同意
不同意
有點(diǎn)不同意
有點(diǎn)同意
同意
非常同意
14. 我總是可以照顧好自己
非常不同意
不同意
有點(diǎn)不同意
有點(diǎn)同意
同意
非常同意
15. 對我來說,理解醫(yī)生的建議很容易
非常不同意
不同意
有點(diǎn)不同意
有點(diǎn)同意
同意
非常同意
16. 對我來說,遵循醫(yī)生的建議是很容易做到的
非常不同意
不同意
有點(diǎn)不同意
有點(diǎn)同意
同意
非常同意
17. 對我來說,改變?nèi)粘I钜源龠M(jìn)健康是很容易的
非常不同意
不同意
有點(diǎn)不同意
有點(diǎn)同意
同意
非常同意
18. 我總能參加醫(yī)生給我的所有預(yù)約診療
非常不同意
不同意
有點(diǎn)不同意
有點(diǎn)同意
同意
非常同意
19. 即使我感到不舒服,我也總是做我應(yīng)該做的健康改變
非常不同意
不同意
有點(diǎn)不同意
有點(diǎn)同意
同意
非常同意
領(lǐng)悟社會支持量表
20. 在我遇到問題時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)會出現(xiàn)在我的身旁
極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意
21. 我能夠與有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)共享快樂與憂傷
極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意
22. 我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/legend>
極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意
23. 在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意
24. 當(dāng)我有困難時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)是安慰我的真正源泉
極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意
25. 我的朋友們能真正的幫助我
極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意
26. 在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意
27. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意
28. 我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意
29. 在我的生活中有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)關(guān)心著我的感情
極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意
30. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定
極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意
31. 我能與朋友們討論自己的難題
極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意
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