2026年病歷書寫規(guī)范培訓試卷

姓名成績

一、選擇題：每題2分，共30分

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫。（）

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。（）

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院小時內(nèi)完成。（）

A、24B、48C、36D、72

4、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年月日起施行。（）

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上（）

A、1B、2C、3D、4

7、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后多長時間完成（）。

A、24B、48C、36D、72A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權(quán)的人員 D、醫(yī)療機構(gòu)負責人A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級醫(yī)師查房意見 D所采取的診療措施及效A、查房醫(yī)師姓名 B、技術(shù)職務 C、補充的病史和體征 D、診療計劃A、10分鐘 B、24小時 C、48小時 D、30分鐘A、手術(shù)醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師 C、器械護士 D、巡回護士A、術(shù)后6小時 B、術(shù)后8小時 C、術(shù)后10分鐘 D、術(shù)后即A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關檢查結(jié)果 D、以上都是

8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（）

9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（）

10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。（）

三、填空題：（每空1.5分）1、手術(shù)安全核查記錄需有、、、三方核對，并簽字。2、手術(shù)記錄應當由書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有簽名。3、各種病歷資料完成的時限①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時內(nèi)。③、首次病程記錄：小時內(nèi)完成。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁：小時內(nèi)完成。4、診斷應盡可能包括、、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。5、病歷書寫的基本原則：、、、、、。四：問答題：共（17分）1、.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括哪些：答: 、、、、、、。2、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些：答: 、、、、、、、、。

c,b,b,c,a,a,a,b,b,b,,c,a,d,d,d,

X ,v.x,v,x,x,v,x,x,x,

手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士

接診醫(yī)師在患者就診時及時完成

6入院824入院48患者死亡1周24患者出院或者死亡24

4、病因診斷、解剖診斷、功能診斷

5、客觀，真實，準確，及時，完整，規(guī)范

6、起病情況、主要癥狀特點、病情發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、一般情況、與本次疾病相關的既往情況

7、入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

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