剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前焦慮與社會(huì)支持的相關(guān)性研究
尊敬的受訪者：
您好！本次調(diào)查旨在了解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前焦慮狀況與社會(huì)支持水平，僅用于學(xué)術(shù)研究，所有數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密、匿名處理，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)真實(shí)情況如實(shí)填寫(xiě)。感謝您的配合！
一般資料量表
1. 您的年齡:
2. 您的文化水平:
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中或中專
D.大專及以上
3. 您的居住地:
A. 城鎮(zhèn)
B. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)
C.農(nóng)村
4.?您是否為單親家庭:
A. 是
B. 否
5. 您的家庭月收入(千元）:
6.?您當(dāng)前的職業(yè)狀態(tài):
A. 在職
B. 無(wú)業(yè)或待業(yè)
C.自由職業(yè)
7. 您的孕次:
A. 初產(chǎn)婦
B. 經(jīng)產(chǎn)婦
8. 您的婚姻狀況:
A. 已婚
B. 其他
9. 您是否有既往手術(shù)史:
A. 有
B. 無(wú)
10.本次剖宮產(chǎn)指征:
A. 胎兒因素（胎位異常、胎兒窘迫等）
B.母體因素（妊娠并發(fā)癥、骨盆異常等）
C.社會(huì)因素（個(gè)人選擇、家屬要求等）
D.其他
第二部分:焦慮自評(píng)量表（SAS）
題型說(shuō)明:共20題，均為單選題，選項(xiàng)為「沒(méi)有或很少有」「有時(shí)有」「大部分時(shí)間有」「絕大多數(shù)時(shí)間有」，對(duì)應(yīng)分值1-4分;帶*為反向計(jì)分題，問(wèn)卷星后臺(tái)可設(shè)置反向計(jì)分。
指導(dǎo)語(yǔ):下面有20條文字，請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一條，根據(jù)您術(shù)前1周內(nèi)的實(shí)際感覺(jué)選擇最符合的選項(xiàng)，憑第一印象回答即可。
1. 我感到比往常更加神經(jīng)過(guò)敏和焦慮
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
2.?我無(wú)緣無(wú)故感到擔(dān)心
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
3.?我容易心煩意亂或感到恐慌
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
4.?我感到我的身體好像被分成幾塊，支離破碎
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
5.?*我感到事事都很順利，不會(huì)有倒霉的事情發(fā)生
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
6.?我的四肢抖動(dòng)和震顫
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
7.?我因頭痛、頸痛、背痛而煩惱
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
8.?我感到無(wú)力且容易疲勞
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
9.?*我感到很平靜，能安靜坐下來(lái)
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
10.?我感到我的心跳較快
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
11.?我因陣陣的眩暈而不舒服
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
12.?我有陣陣要昏倒的感覺(jué)
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
13.?*我呼吸時(shí)進(jìn)氣和出氣都不費(fèi)力
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
14.?我的手指和腳趾感到麻木和刺痛
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
15.?我因胃痛和消化不良而苦惱
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
16.?我必須時(shí)常排尿
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
17.?*我的手總是很溫暖而干燥
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
18.?我覺(jué)得臉發(fā)燒發(fā)紅
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
19. *我容易入睡，晚上休息很好
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
20.?我做惡夢(mèng)
A. 沒(méi)有或很少有
B. 有時(shí)有
C. 大部分時(shí)間有
D. 絕大多數(shù)時(shí)間有
三、社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）
指導(dǎo)語(yǔ): 請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)感受與實(shí)際情況選擇最符合的答案。
1.?您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
A. 一個(gè)也沒(méi)有
B. 1—2個(gè)
C. 3—5個(gè)
D. 6個(gè)或6個(gè)以上
2.?近一年來(lái)您:
A. 遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室
B. 住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起
C. 和同學(xué)、同事或朋友住在一起
D. 和家人住在一起
3.?您與鄰居:
A. 相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
B. 遇到困難可能稍微關(guān)心
C. 有些鄰居很關(guān)心您
D. 大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
4.?您與同事:
A. 相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
B. 遇到困難可能稍微關(guān)心
C. 有些同事很關(guān)心您
D. 大多數(shù)同事都很關(guān)心您
5. 從家庭成員得到的支持和照顧
無(wú)
極少
一般
全力支持
A.夫妻（戀人）
B.父母
C.兒女
D.兄弟姐妹
E.其他成員（如嫂子）
6. 過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有:
A. 無(wú)任何來(lái)源
B. 配偶
C. 其他家人
D. 朋友
E. 親戚
F. 同事
G. 工作單位
H. 黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織
I. 宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織
J.其他
7. 過(guò)去，在您遇到急難情
A. 無(wú)任何來(lái)源
B. 配偶
C. 其他家人
D. 朋友
E. 親戚
F. 同事
G. 工作單位
H. 黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織
I. 宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織
J. 其它
8.?您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:
A. 從不向任何人訴述
B. 只向關(guān)系極為密切的1—2個(gè)人訴述
C. 如果朋友主動(dòng)詢問(wèn)，您會(huì)說(shuō)出來(lái)
D. 主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解
9.?您遇到煩惱時(shí)的求助方式:
A. 只靠自己，不接受別人幫助
B. 很少請(qǐng)求別人幫助
C. 有時(shí)請(qǐng)求別人幫助
D. 有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援
10.?對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您:
A. 從不參加
B. 偶爾參加
C. 經(jīng)常參加
D. 主動(dòng)參加并積極活動(dòng)
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