稽山校區(qū)社區(qū)服務(wù)站用藥需求登記\n

您好！為更好滿足教職工日常用藥需求，特別是慢性病常用藥，社區(qū)服務(wù)站現(xiàn)開(kāi)展藥品需求登記。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)，我們將盡力為您提供便利服務(wù)。感謝您的支持！

1. 姓名

2. 教職工工號(hào)/部門(mén)

3. 聯(lián)系電話

4. 慢性病類型

高血壓糖尿病心臟病高血脂其他：請(qǐng)注明

5. 常用藥品名稱

6. 藥品圖片

選擇文件

7. 藥品規(guī)格

8. 生產(chǎn)廠家/品牌偏好

9. 每月大約需要數(shù)量

10. 其他用藥需求或說(shuō)明

需要長(zhǎng)期固定用藥急需用藥（請(qǐng)?jiān)趥渥⒄f(shuō)明）其他需求：請(qǐng)注明

11.

您方便取藥的時(shí)間段是？（填空題）

· 填寫(xiě)提示：請(qǐng)寫(xiě)明具體時(shí)間段，如“周一中午12:00-13:00”

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷