住院患者參與跌倒預(yù)防知信行量表（患者用）

尊敬的患者：

    您好！

    為了解您對住院期間跌倒預(yù)防的知識、態(tài)度和行為情況，更好地保障您的住院安全，護理部開展本次問卷調(diào)查。問卷采用匿名填寫，僅用于護理質(zhì)量改善，不會影響您的診療與護理，請您根據(jù)自身真實情況填寫，感謝您的配合！


填寫說明：

· 本問卷主體部分分為知識、態(tài)度、行為3 部分，所有題目均為單選題。

· 若您視力不佳或無法獨立填寫，可由調(diào)查員朗讀題目，您口頭回答即可。
一、知識維度（11 個條目，單選題）
1.您知道服用某些特殊藥物（如抗抑郁藥、利尿藥、鎮(zhèn)靜藥、降壓藥或降糖藥等）可引起跌倒嗎?
2.您知道視力、聽力障礙會增加跌倒風(fēng)險嗎?
3.您知道腿部、足部疾患可以引起跌倒嗎?
4.您知道突然的體位改變（突然站起來或坐起來）易導(dǎo)致跌倒嗎?
5.您知道平衡能力或活動能力異常（步態(tài)不穩(wěn)或行動遲緩）會導(dǎo)致跌倒嗎?
6.您知道年齡越大，跌倒風(fēng)險越高嗎?
7.您知道有跌倒史的人再次跌倒的風(fēng)險更高嗎?
8.您知道在起床、如廁、洗澡時是跌倒的高發(fā)時段嗎?
9.您知道保持病房整潔、無障礙物可預(yù)防跌倒嗎?
10.您知道使用助行器（如拐杖、輪椅）時需要正確操作嗎?
11.您知道跌倒后可能導(dǎo)致骨折、顱腦損傷等嚴(yán)重后果嗎?
二、態(tài)度維度（9個條目，單選題）
1.我認(rèn)為參與跌倒預(yù)防是患者自己的責(zé)任
2.我愿意主動學(xué)習(xí)跌倒預(yù)防知識
3.我認(rèn)為護士有必要對我進行跌倒風(fēng)險評估
4.我會接受醫(yī)護人員提出的預(yù)防跌倒建議
5.我認(rèn)為在跌倒預(yù)防中，患者應(yīng)主動參與
6.我愿意向醫(yī)護人員報告自己的跌倒風(fēng)險因素
7.我認(rèn)為預(yù)防跌倒對我的康復(fù)很重要
8.我愿意提醒同病房患者注意預(yù)防跌倒
9.我認(rèn)為即使有陪護，自己也應(yīng)注意預(yù)防跌倒
三、行為維度（13個條目，單選題）
1.我起床時會遵循 “平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒” 的原則
2.我會主動觀察或關(guān)注病房中 “小心地滑、注意臺階” 等警示標(biāo)識
3.我會將日常用品（水杯、尿壺、紙巾等）放在觸手可及的地方
4.我會正確使用走廊、衛(wèi)生間的扶手
5.我會穿著防滑鞋，不穿拖鞋或尺碼不合適的鞋
6.我夜間如廁時會及時使用呼叫鈴，不獨自行動
7.我會向護士報告自己的頭暈、乏力等不適癥狀
8.我會在活動前檢查周圍環(huán)境是否安全
9.我會在需要幫助時主動尋求醫(yī)護人員或陪護的幫助
10.我會按照護士指導(dǎo)進行平衡能力訓(xùn)練
11.我會避免在病房內(nèi)快速行走
12.我會保持床欄處于正確位置
13.我會在洗澡時使用防滑墊和扶手
四、一般資料及建議
34. 住院科室:___________________________
您的年齡段：
您的性別：
您的學(xué)歷：
您的婚姻狀況：
您的醫(yī)療付費方式
您的居住方式
您近 1 年跌倒史
您的視力情況
您的聽力情況
您的行動能力
您是否有以下慢性?。ǘ噙x）
您本次住院期間是否服用跌倒高風(fēng)險藥物（降壓、降糖、鎮(zhèn)靜、利尿等）
您覺得住院期間，醫(yī)院里哪些情況容易讓人不小心跌倒?（可多選）
為了更好地提醒醫(yī)護人員關(guān)注您的安全，同時尊重您的感受和隱私，請從以下方案中選出您最能接受的防跌倒提醒方式（可多選），也可以補充您的想法（我們會盡力保護您的隱私與尊嚴(yán)）。
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