貴陽(yáng)市老年人生活現(xiàn)狀以及需求等相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷

您好！為全面了解貴陽(yáng)市區(qū)老年人的生活現(xiàn)狀、需求及相關(guān)情況，更好地為您提供貼合需求的服務(wù)，特開(kāi)展本次問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷實(shí)行匿名制，所有收集到的信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析，嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息，請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 您的性別:

男女

2. 您的年齡

60-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

二、核心情況調(diào)查

3. 您目前的健康狀況:

自理（無(wú)需他人協(xié)助，可獨(dú)立完成日常起居、飲食等）基本自理（偶爾需要他人輕微協(xié)助，如拿取物品、整理衣物等）半自理（部分日?；顒?dòng)需要他人協(xié)助，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等）不能自理（完全需要他人照顧，無(wú)法獨(dú)立完成日?；顒?dòng)）

4. 您的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源（可多選，若選“其它”請(qǐng)注明）:

子女贍養(yǎng)退休金個(gè)人積蓄政府補(bǔ)貼其它:

5. 您每月在養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)（如助餐、助醫(yī)、護(hù)理、文娛等）上的支出意愿:

1000元及以下1000-2000元（含2000元）2000-3000元（含3000元）3000元以上

三、補(bǔ)充調(diào)查（可選填寫(xiě)）

6. 您是否有接受養(yǎng)老服務(wù)的需求（如助餐、助醫(yī)、居家護(hù)理、文娛活動(dòng)等）?

有沒(méi)有

7. 若有養(yǎng)老服務(wù)需求，您最希望獲得的服務(wù)類(lèi)型（可多選）:

助餐服務(wù)（如送餐、食堂就餐）助醫(yī)服務(wù)（如健康體檢、慢病管理、上門(mén)問(wèn)診）居家護(hù)理服務(wù)（如上門(mén)保潔、個(gè)人護(hù)理）文娛服務(wù)（如老年課堂、棋牌活動(dòng)、興趣小組）心理慰藉服務(wù)（如談心交流、情緒疏導(dǎo)）其它:

8. 您對(duì)目前S區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的滿意度:

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

9. 您對(duì)S區(qū)養(yǎng)老服務(wù)有其他建議或訴求:

問(wèn)卷填寫(xiě)完畢，再次感謝您的支持與配合！

10. 調(diào)查日期:______年______月______日

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