癥狀采集表

您好，感謝您的信任。
此問(wèn)卷目的在于了解您的出生時(shí)空，生存環(huán)境，工作環(huán)境，軀體因素，心理特征對(duì)您的健康影響，內(nèi)容保密，用于診療服務(wù)。
1. 姓名
2. 性別
3. 出生日期/年齡（能具體填寫到日期，不能確定填年齡）
4. 身高（cm)
5. 體重（kg)
6. 職業(yè)
7. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
8. 本次問(wèn)診是否本人填寫
9. 登記人姓名：
10. 登記人身份及信息
11. 就診情況
12. 主訴：目前最不舒服的情況是什么？持續(xù)有多長(zhǎng)時(shí)間？（復(fù)診若無(wú)不適，可以填寫“無(wú)”）
13. 現(xiàn)病史（請(qǐng)登記【與主訴情況密切相關(guān)信息，治療經(jīng)過(guò)，現(xiàn)在病情如何】，語(yǔ)言精練?。?/legend>
14. 現(xiàn)病史（重大疾病），如果沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”
15. 與病史相關(guān)，目前【正在吃的中成藥或西藥】，全部列出：
16. 是否頭暈？
17. 是否頭痛？
18. 是否眼部不適？
19. 是否存在耳部問(wèn)題？
20. 平時(shí)是否經(jīng)常打噴嚏？
21. 平時(shí)是否經(jīng)常流鼻涕？
22. 是否有鼻塞？
23. 是否有咽部不適？
24. 是否咳嗽？
25. 軀體或者肢體是否有疼痛不適？
26. 是否走路時(shí)腳后跟疼？
27. 是否皮膚過(guò)敏？
28. 是否有發(fā)作胸悶不適？
29. 是否有發(fā)作心慌，心跳，心悸？
30. 是否怕冷？
31. 自己覺(jué)得手腳溫度情況如何？
32. 是否怕風(fēng)？
33. 是否怕熱？
34. 平時(shí)出汗情況？
35. 是否睡覺(jué)出汗（盜汗）？
36. 是否干活多出汗？
37. 是否劇烈運(yùn)動(dòng)才出汗？
38. 是否飲食或者食熱才出汗？
39. 是否有肢體麻木？
40. 睡眠情況如何？
41. 近期記憶力如何？
42. 是否睡覺(jué)時(shí)身上或腿肌肉酸煩，不知道要怎么擺放？
43. 是否經(jīng)常刷牙流血？
44. 是否有經(jīng)常流鼻血？
45. 胃口飯量如何？
46. 胃鈉情況
47. 是否胃脘或腹部不舒服？
48. 平時(shí)肚子是否怕風(fēng)，或覺(jué)得肚子里面發(fā)涼？（不是摸肚皮的溫度涼，是覺(jué)得肚子怕風(fēng)吹）
49. 睡覺(jué)是否一定要蓋肚子，不蓋就不舒服？
50. 吃涼的或喝涼的食物，會(huì)不會(huì)腹瀉腹痛或不適？
51. 是否肚子咕嚕咕嚕響？
52. 是否咯痰？
53. 小便頻次特點(diǎn)有無(wú)異常？
54. 每次小便量情況？
55. 小便顏色性狀情況？
56. 是否半夜起來(lái)小便？
57. 大便次數(shù)情況？
58. 大便性狀情況？
59. 大便氣味如何？
60. 大便排解是否順暢？
61. 排便時(shí)肛門有無(wú)灼熱？
62. 是否有口臭？
63. 是否有口苦？
64. 是否有口干？
65. 是否有口渴？
66. 是否有口粘？
67. 是否喜歡喝水？
68. 喝水情況如何？
69. 喝水溫度情況？
70. 現(xiàn)在是否有口腔潰瘍？
71. 口腔潰瘍的頻率？
72. 現(xiàn)在是否正在發(fā)熱？
73. 是否手腳心發(fā)燙？
74. 是否鼻子干燥？
75. 全身皮膚或頭面是否有生癤或生瘡（痔瘡除外）？
76. 是否有長(zhǎng)痘痘？
77. 足后跟皮膚是否干燥、開(kāi)裂？
78. 情緒平時(shí)易波動(dòng)嗎？
79. 日常作息情況
80. 本次發(fā)病誘因
81. 如有上述問(wèn)題未涉及到的癥狀，請(qǐng)?jiān)诖颂幯a(bǔ)充。
82. 請(qǐng)問(wèn)是否網(wǎng)診病人？（黃臻醫(yī)生周一門診病人才填“否”，其余均填“是”）
83. 請(qǐng)觸摸：患者額頭溫度和濕度？
84. 請(qǐng)觸摸：患者手的溫度？（左右手溫度不一致時(shí)請(qǐng)?zhí)睢捌渌保謩e注明左右手溫度）
85. 手足的溫度（PS.手背、手心、手指，足背、足心、足趾只要有一處是粘的、潮濕的，都勾選“潮”）
86. 請(qǐng)觸摸：患者腹部情況？
87. 面色情況
88. 面部皮膚情況
89. 面部是否有血絲？
90. 面部是否水腫
91. 眼瞼情況？
92. 是否有眼袋？
93. 鼻柱是否有青筋？
94. 下肢是否有血絡(luò)
95. 下肢水腫情況
96. 下肢皮膚情況？
97. 請(qǐng)拍照，上傳舌苔照片
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98. 請(qǐng)拍照，上傳正面照片
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99. 請(qǐng)拍照，上傳眼瞼照片
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100. 請(qǐng)拍照，上傳小腿血絡(luò)或襪痕照片
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101. 請(qǐng)拍照，上傳足后跟照片
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102. 請(qǐng)拍照，上傳腹部側(cè)面照片（看腹部是否膨隆突出）
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103. 請(qǐng)拍照，上傳其他照片1（有皮疹照片，請(qǐng)上傳典型皮疹處）
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104. 請(qǐng)拍照，上傳其他照片2（重要檢驗(yàn)或檢查照片）
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105. 請(qǐng)拍照，上傳其他照片3（重要檢驗(yàn)或檢查照片）
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