青山歸元\n健康狀況綜合評估問卷

您好！歡迎參加本次健康狀況綜合評估調查。本問卷旨在了解您的身體狀況，以便為您提供更精準的健康指導。請根據您的實際情況如實作答，您的所有信息將被嚴格保密。

1. 基本信息

第一部分：頸背部與相關不適狀態(tài)

2. 請描述脖子和背部僵硬的具體位置和感覺

脖子正后方僵硬，轉頭受限脖子側方（胸鎖乳突?。┚o張，伴有頭痛上背部（肩胛骨內側緣）酸脹痛，像壓了石頭下背部（腰部）酸軟發(fā)空，站立時加重

3. 僵硬感在什么情況下最明顯

早晨剛睡醒時最僵，活動后緩解下午或長時間站立后逐漸加重情緒緊張、壓力大時瞬間加重久坐或保持一個姿勢后

4. 嗓子異物感的具體表現是

像有痰黏著，但咳不出來也咽不下去像有個球堵著，呼吸不暢但能喘氣吞咽時明顯感覺有東西擋著清嗓子后能暫時緩解，但很快又出現

5. 胸口發(fā)悶時的感覺是

胸口壓榨感，像被繩子捆住需要深吸一口氣才舒服（嘆氣樣呼吸）心前區(qū)針扎樣刺痛，幾秒鐘消失與勞累無關，安靜時反而容易出現

6. 是否有過急性頸背部扭傷或落枕史

從未有過偶爾（每年1-2次）落枕頻繁（每季度都有）落枕或扭傷目前正處于急性疼痛期

第二部分：心血管相關狀況

7. 靜息心率大約是多少

60次/分以下60-75次/分76-90次/分90次/分以上 / 沒測過

8. 除了低壓偏高，是否注意到以下情況

手腳冰涼，但身上出汗容易心慌，特別是安靜時或睡前站立過久后會頭暈、眼花飯后心跳明顯加快

9. 血壓通常在什么情況下會明顯升高

失眠后的第二天早晨與家人爭吵或工作壓力大時長時間站立未休息時沒有任何誘因，隨機出現

10. 是否出現過突然的潮熱、出汗或心慌，然后很快消失

從未有過偶爾（每月1-2次）經常（每周都有）每天都會發(fā)作

11. 從蹲位或坐位突然站起時，會眼前發(fā)黑嗎

從不偶爾，1-2秒恢復經常，需要扶東西會伴隨頭暈、惡心

第三部分：呼吸功能狀況

12. 平靜狀態(tài)下的呼吸主要依靠哪里

腹部起伏明顯（腹式呼吸）胸部起伏明顯（胸式呼吸）肩膀會跟著聳動（肩式呼吸）沒注意過

13. 能否輕松地屏住呼吸20秒

可以，很輕松可以，但稍有不適不行，10秒左右就想喘氣屏氣時會胸悶、頭暈

14. 是否有過“吸不到底”或“需要頻繁深呼吸”的感覺

從未有過偶爾，特別是壓力大時經常，每天都會想深呼吸總是覺得氣不夠用

15. 緩慢呼氣（用嘴巴，像吹蠟燭）能堅持多久

10秒以上7-10秒4-6秒不到4秒就忍不住要吸氣

第四部分：睡眠狀況

16. 失眠的主要表現是

入睡困難（躺下超過30分鐘睡不著）睡眠淺，容易醒（一夜醒2次以上）早醒（比預期早1小時以上，且無法再睡）多夢，醒后疲憊

17. 你通常幾點睡覺？實際睡著大約幾點？上床時間：___，估計睡著時間：___

18. 是否有打鼾或呼吸暫停（被憋醒）的情況

從不偶爾打鼾，聲音輕經常打鼾，聲音響有被憋醒的經歷

第五部分：其他身體狀況

19. 消化系統狀況如何

食欲不振，吃一點就飽飯后腹脹、打嗝大便不成形或粘馬桶容易拉肚子，特別是緊張時以上都沒有

20. 月經周期和經前癥狀

周期規(guī)律周期不規(guī)律（提前或錯后）經前乳房脹痛明顯經前頭痛、煩躁、失眠加重痛經

21. 每天大約站立工作多久，中間是否有坐下休息的機會

2小時以下，可以隨時坐2-4小時，有固定休息時間4-6小時，很少能坐下6小時以上，基本全程站立

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