古藺縣馬蹄鎮(zhèn)農(nóng)村留守老人家庭養(yǎng)老狀況調(diào)查問卷

       尊敬的爺爺/奶奶:
       您好!我是古藺縣馬蹄鎮(zhèn)農(nóng)村留守老人家庭養(yǎng)老問題的調(diào)研人，正在開展此項(xiàng)工作。本次調(diào)研的目的是了解您的家庭養(yǎng)老狀況，為改善農(nóng)村留守老人的養(yǎng)老服務(wù)提供依據(jù)。問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，請(qǐng)您放心填寫。感謝您的支持與配合!
1. 您的居住地為馬蹄鎮(zhèn)（    ）村
2. 您的年齡
3. 您的性別：
4. 您的文化程度
5. 您的居住類型
6. 您的子女?dāng)?shù)量：_________ 個(gè)   
外出務(wù)工子女?dāng)?shù)量：____________個(gè)
7. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源（可多選）
8. 您的月均收入大約為
9. 您的子女每月給您的贍養(yǎng)費(fèi)大約為多少元?
10. 您的主要支出用途（可多選）
11. 您是否有養(yǎng)老儲(chǔ)蓄
12. 您是否有慢性病
13. 您的生活自理能力
14. 您的主要照料者
15. 您是否接受過鄰里的幫助，若是，請(qǐng)寫出幫助內(nèi)容，若否，則跳過本題
16. 您的子女多久聯(lián)系您一次
17. 您的子女與你的溝通方式
18. 您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)
19. 您是否參加過村級(jí)組織的文化活動(dòng)，若是，請(qǐng)?zhí)顚憛⒓觾?nèi)容，若否，則跳過本題
20. 您的社交對(duì)象主要是
21. 您最迫切的養(yǎng)老需求
22. 您對(duì)當(dāng)前農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的建議
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