入組頭暈頭痛專病精細(xì)化管理影響因素調(diào)查2.0
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60-70
70-80
80以上
4. 您的文化程度
高中及以下
大專及以上
5. 居住地
本市
郊區(qū)
省內(nèi)
省外
6. 您現(xiàn)在的職業(yè)？
學(xué)生
教師
醫(yī)護(hù)
公務(wù)員
企業(yè)職員
個(gè)體經(jīng)營(yíng)者
退休人員
其他
7. 到本專病門診就醫(yī)的原因？
首診
復(fù)診
曾被誤診
治療未好轉(zhuǎn)
慕名而來(lái)
其他
8. 您首次眩暈/頭痛發(fā)作至今天有多長(zhǎng)時(shí)間？
0-1個(gè)月
1-3個(gè)月
3-6個(gè)月
6-12個(gè)月
1-3年
3年以上
9. 簡(jiǎn)短疾病感知問(wèn)卷（B-IPQ，0-80分；分?jǐn)?shù)越高=疾病負(fù)性感知越強(qiáng)，威脅感越高）。
（后果）疾病對(duì)生活的影響程度？
最輕微影響
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最嚴(yán)重影響
10. （病程）您認(rèn)為您的疾病會(huì)持續(xù)多久？
很短
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
永遠(yuǎn)
11. （個(gè)人控制）您感覺(jué)自己能在多大程度上控制疾??？（反向記分）
沒(méi)有控制力
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極強(qiáng)控制力
12. （治療控制）您認(rèn)為治療對(duì)疾病有多大幫助？（反向記分）
沒(méi)有幫助
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極有幫助
13. （癥狀認(rèn)同）您經(jīng)受疾病癥狀的程度有多大？
最輕微
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最嚴(yán)重
14. （疾病關(guān)注）您有多擔(dān)心您的疾病？
不擔(dān)心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極擔(dān)心
15. （理解程度）您感覺(jué)多大程度上了解自己的疾病？
不理解
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常理解
16. （情緒反映）疾病在多大程度上影響您的情緒？（如生氣、害怕、沮喪、憂郁）
最輕微
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最嚴(yán)重
17. （病因歸因）開放性問(wèn)題，請(qǐng)列出您認(rèn)為導(dǎo)致您疾病的三個(gè)重要原因：
壓力
生活方式
遺傳
感染
其他
18. 當(dāng)您遇到健康相關(guān)問(wèn)題時(shí)，您首先會(huì)選擇？（醫(yī)療服務(wù)形式偏好）
去線下醫(yī)院就診
在線上問(wèn)診
上網(wǎng)咨詢或AI搜索
咨詢醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的親戚、朋友
19. 您以往就診后是否有醫(yī)務(wù)人員對(duì)您的病情進(jìn)行過(guò)專病隨訪管理
有
沒(méi)有
關(guān)閉
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